Научный журнал

Научное обозрение. Педагогические науки

ISSN 2500-3402

ПИ №ФС77-57475

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Дюсенова С.Б 1 Корнеева Е.А. 1 Сандыбаева А.К. 1 Тельманов Р.Т. 1

---

1 НАО «Медицинский университет г. Караганды»

Проблема современной диагностики и лечения больных с нарушениями мочеиспускания в педиатрии и детской урологии всегда была предметом обсуждения и пристального внимания мировой медицинской общественности, в связи с достаточно высокой распространенностью заболевания в детском возрасте. Согласно современным представлениям, энурез может быть обусловлен следующими причинами: задержкой созревания нервной системы, урологической патологией и инфекцией мочевыводящих путей, нарушениями реакции активации во время сна, нарушением ритма секреции антидиуретического гормона, неблагоприятной наследственностью, действием психологических факторов. Наиболее частым расстройством функционального происхождения, вызывающим симптомы недержания мочи, является симптом гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), который обусловлен повышением тонуса мышц детрузора, ответственных за симптомы сокращения МП и реализацию акта мочеиспускания. Нейрогенный мочевой пузырь – это дизурические проявления ГАМП, развившиеся вследствие нарушения контроля функций мочевого пузыря со стороны нервной системы. Основным препаратом для лечения энуреза является 1–дезамино-8–D-аргинин-вазопрессинацетат (десмопрессин). В статье представлен клинический случай ГАМП у ребенка, который демонстрирует, что для полного и правильного лечения энуреза нейрогенного происхождения у детей крайне важным является комплексный (даже сочетанный, с учетом подключения безопасных медикаментов) подход. Эффективная терапия энуреза требует совместной работы педиатра, нефролога, невропатолога, эндокринолога и детского психолога. Актуальность работы обусловлена недостаточной информированностью врачей – педиатров о различных формах и течении ГАМП, что приводит к задержке с постановкой диагноза или необоснованному назначению десмопрессина и развитию осложнений.

Статья в формате PDF

0 KB

гиперактивный мочевой пузырь

нейрогенный мочевой пузырь

десмопрессин

пантогам

комплексный подход

1. Божендаев Т.Л., Гусева Н.Б., Игнатьев Р.О., Никитин С.С. Дисфункциональное мочеиспускание как маркер нейрогенных расстройств мочевого пузыря у детей. // Педиатрия. Журнал им. Сперанского. – 2015. – Т. 94 /№3. – С. 158–162.

2. Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Пшеничникова И.И. Энурез в практике педиатра // Медицинский совет. – 2017. – № 1. – С.172–179.

3. Гусева Н.Б., Длин В.В., Корсунский А.А., Лоран О.Б., Морозов С.Л., Тонких Е.В. Нoктурия как симптом гиперактивного мочевого пузыря у детей // Педиатрия. Журнал им. Сперанского. – 2015. – Т. 94 / № 3. – С. 175–181.

4. Николаев С.Н., Никитский М.Н., Лодыгина Е.А., Склярова Т.А., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б. Метаболические нарушения в стенке мочевого пузыря и активность дыхательных ферментов периферической крови при гиперактивном мочевом пузыре у детей // Педиатрия. Журнал им. Сперанского. – 2015. – Т. 94/ №3. – С. 34–38.

5. Любарская Ю.О., Атдуев В.А. Гиперактивный мочевой пузырь // Ремедиум Приволжье.- 2014. – №5 (125). – С. 36–41.

6. Венгеровский А.И. Фармакология. Курс лекций: учеб. пособие / А.И. Венгеровский. – 4–е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – С. 314.

7. Заваденко Н.Н. Школьная дезаптация в нейропедиатрической практике // Практика педиатра. – 2016 . .- июнь.- С. 60–70.

8. Морозов С.Л., Гусева Н.Б., Шабельникова Е.И. Эффективность терапии пантогамом у детей с нарушениями мочеиспускания // Практика педиатра. – 2016. – сентябрь. – С. 23–27.

В работе представлен клинический случай нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или неврогенного энуреза, который был пролечен в отделении нефрологии совместной работой педиатра, нефролога, невропатолога, эндокринолога и детского психолога в областной детской клинической больницы г. Караганды.

Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов. Принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение с 5 лет.

Расстройства мочеиспускания – патология, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является социально значимой проблемой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье [1].

Более 60 % расстройств мочеиспускания и дефекации имеют функциональный характер. Такие нарушения возникают как отдельный синдром и формируются вследствие неравномерности темпа развития и созревания многоуровневых центров мочеиспускания либо иных морфофункциональных систем, косвенно влияющих на функцию (интенсивность обменных процессов, уровень половых гормонов и др.) [1].

Ночной энурез может быть взаимосвязан с нарушениями психоневрологического статуса, включая задержку умственного развития, синдром гиперактивности с дефицитом внимания и сниженную самооценку [2].

Причиной ночного энуреза может являться изменение циркадного ритма секреции аргинин-вазопрессина, что проявляется в снижении его секреции в ночные часы, что приводит к развитию ночной полиурии. Подтверждением этого предположения стали данные об эффективности применения синтетического аналога вазопрессина – десмопрессина, который вызывает увеличение реабсорбции воды в собирательных трубках почки.

Наиболее частым расстройством функционального происхождения, вызывающим симптомы ноктурии, является симптом гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), который обусловлен повышением тонуса мышц детрузора, ответственных за симптомы сокращения МП и реализацию акта мочеиспускания [3]. Этиология ГАМП до настоящего момента окончательно не выяснена, поскольку данное состояние МП вызывают множество факторов. Основными из них являются повышенная чувствительность М-холинорецепторов детрузора к ацетилхолину, нарушения гипоталамо-гипофизарных отношений, супрапонтинные дисфункции, поражения на уровне периферической нервной системы. Однако в последние годы все большее внимание уделяется оценке активности детрузора с позиции состояния тканевого дыхания [4].

По определению Международного общества по проблемам недержания мочи (ICS – International Continence Society) гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – это клинический синдром, включающий в себя ургентность (императивный повелительный позыв к мочеиспусканию), которая может сопровождаться недержанием мочи, учащенным мочеиспусканием и ноктурией [5].

Согласно современным представлениям о ноктурии, диагностика данного состояния предполагает оценку тяжести симптомов заболевания, их влияние на качество жизни пациентов, выявление сопутствующих, ассоциированных с заболеванием факторов, влияющих на клинические проявления ноктурии [3].

Высокий уровень доказательности при лечении ГАМП имеет десмопрессин в связи с эффективностью его терапевтического воздействия на патогенетические механизмы развития и клинические проявления дизурических расстройств. Десмопрессин увеличивает проницаемость эпителия дистальных отделов извитых канальцев нефрона для воды и повышает ее реабсорбцию [5]. К нежелательным эффектам препарата относят гипонатриемию (головную боль, тошноту, рвоту), спастические боли в животе, повышение или снижение АД, тахикардию, аритмию, тромбоцитопению при болезни Виллебранда типа II b, аллергию [6].

Нейрогенный мочевой пузырь – это дизурические проявления ГАМП, развившиеся вследствие нарушения контроля функций мочевого пузыря со стороны нервной системы. Нейрогенный мочевой пузырь у детей может развиваться при органическом поражении ЦНС вследствие врожденных пороков (миелодисплазии), травм, опухолевых и воспалительно-дегенеративных заболеваний позвоночника, головного и спинного мозга (родовой травме, ДЦП, спинномозговой грыже, агенезии и дисгенезии крестца и копчика и др.), приводящих к частичному или полному разобщению супраспинальных и спинальных нервных центров с мочевым пузырем.

При наличии расстройств мочеиспускания у ребенка необходимо проведение комплексного обследования с участием педиатра, детского уролога, нефролога, эндокринолога и детского психолога. Следуя диагностическому протоколу, разработанному на основании рекомендаций Международного общества по удержанию мочи у детей (International Children’s Continence Society, ICCS), можно, проведя необходимые исследования, четко дифференцировать различия в причинах и характере недержания мочи, назначить лечение, обоснованное патогенетически, провести курс реабилитации и добиться выздоровления [5].

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей включает сбор анамнеза (семейная отягощенность, травмы, патология нервной системы и др.), оценку результатов лабораторных и инструментальных методов исследования мочевой и нервной системы. Для выявления ИМП и функциональных нарушений со стороны почек при нейрогенном мочевом пузыре у детей выполняют общий и биохимический анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи. Урологическое обследование при нейрогенном мочевом пузыре включают УЗИ почек и мочевого пузыря детям (с определением остаточной мочи); рентгенологическое исследование (микционную цистографию, обзорную и экскреторную урографию); КТ и МРТ почек; эндоскопию (уретроскопию и цистоскопию), радиоизотопное сканирование почек (сцинтиографию), урофлоуметрию, измерение внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, ретроградная цистометрию, профилометров уретры и электромиографию. При подозрении на патологию ЦНС показано проведение ЭЭГ и Эхо-ЭГ, рентгенографии черепа и позвоночника, МРТ головного мозга ребенка. Исследование эндокринной системы включает проведение дифференциальной диагностики недержания мочи с сахарным и несахарным диабетом, гипо- и гипотиреозом, так как эти заболевания могут сопровождаться энурезом. Предполагается, что энурез при эндокринных заболеваниях развивается вследствие нарушения вегетативной регуляции деятельности мочевого пузыря. Небходимо провести определение уровня глюкозы крови, ТТГ, Т3 , Т4 2,8 мЕд/л, АТ к ТПО.

Лечение: при любой форме энуреза рекомендованы соблюдение диеты и санитарно – гигиенические мероприятия. Показано соблюдение охранительного режима (дополнительный сон, прогулки на свежем воздухе, исключение психотравмирующих ситуаций), прохождение курсов ЛФК, проведение физиотерапии (лекарственного электрофореза, магнитотерапии, электростимуляции мочевого пузыря, ультразвука, электросна) и психотерапии. При лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда. Высокая эффективность ноотропов представляется закономерной, тем более что гиперактивность является лишь одним из проявлений СДВГ и сама обусловливается нарушениями со стороны высших психических функций. Кроме того, эти препараты положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга [7]. Одним из нередко применяемых ноотропных препаратов при нарушениях мочеиспускания является пантогам, представляющий собой кальциевую соль D(+)-пантоил-гамма-аминомасляной кислоты [8].

Приведем клиническую историю болезни пациента с диагнозом «Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Ночной энурез», которая очень типична и показательна.

Цель работы: представить клинический случай неврогенного энуреза у ребенка, который пролечен в отделении нефрологии, совместной работой педиатра, нефролога, невропатолога, эндокринолога и детского психолога.

Из анамнеза: пациент Л.Е, 12.09.2009 г. поступил в отделение нефрологии Областной детской клинической больницы 07.11.2018 года.

Жалобы больного: на недержание мочи в ночное время суток.

История развития настоящего заболевания: вышеуказанные жалобы отмечаются в течение всей жизни, наблюдается у психоневролога. При очередном обследовании выявлена пиелоэктазия, ввиду чего рекомендовано стационарное уронефрологическое обследование в плановом порядке.

История жизни пациента: ребенок от I, нормально протекавшей беременности, от I срочных родов. Родился доношенным, с весом 3400 г, ростом – 53 см. Закричал сразу. В период новорожденности не болел. Рос и развивался соответственно возрасту. Вакцинирован по календарю. Из перенесенных заболевания ОРВИ, фолликулярная ангина, бронхит, ветряная оспа (6 лет). Контакт с больными туберкулезом, инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез: при употреблении в пищу большого количества цитрусовых – высыпания на коже (аллергический дерматит). Наследственность отягощена: имеется наличие энуреза в семье по линии отца.

Состояние относительно удовлетворительное. Ребенок активен. Правильного телосложения, удовлетворительного питания.

Рост 110 см, вес 19 кг, Т 36,8, ЧД 20, ЧСС 86 уд/мин, АД 90/60 мм. рт. ст.

Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные. Периферические лимфоузлы пальпируются в основных группах до II размера, безболезненные, эластичные, подвижные. Грудная клетка эластична, безболезненна, обе её половины участвуют равномерно в акте дыхания. Голосовое дрожание проводится по всем полям. Над лёгкими ясный лёгочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны громкие, ритмичные, ясные. Живот правильной округлой формы, мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, отмечается недержание мочи в ночное время суток. Моча желтая, прозрачная. Стул регулярный, 1 раз в сутки.

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

ОАК: увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов (63 %), лимфоцитов(30 %), СОЭ 15 мм/ч.

ОАМ: относительная плотность в норме (1032), лейкоциты в норме, белка нет.

Глюкоза крови 4,3 ммоль/л.

Б/х анализ крови в порядке нормы: креатинин 42 мкмоль/л, Т3 4,5 пмоль/л, Т4 17,0 пмоль/л, ТТГ 2,8 мЕд/л, АТ к ТПО 3,6 Ед/мл.

Бак/посев мочи: патогенной микрофлоры не выделено.

Ультразвуковое исследование почек: Правая почка 35 х 70мм, контур ровный четкий. Паренхима однородная. ЧЛС уплотнена. Соотношение 1/2. Паренхима уплотнена. Лоханка справа 12 мм. Левая почка 35 х 70 мм, контур ровный четкий. Паренхима однородная. ЧЛС уплотнена. Соотношение 1/2. Паренхима уплотнена. Лоханка слева 12 мм.

Мочевой пузырь достаточного наполнения, стенки ровные, четкие 3 мм. Объем мочевого пузыря -110 см3, объем остаточной мочи-10 см3.

Микционная цистография: ПМР активный справа.

Экскреторная урография (6/, 15/, стоя и лежа) форма, размеры, расположение почек обычное, контуры ровные, четкие. Через 6 мин с начала введения ультрависта определяется нефрофаза, через 15 мин хорошо законтрастировалась ЧЛС с обеих сторон. Обе лоханки не увеличены, контуры ровные, четкие, слева несколько снижен тонус лоханки. Чашечки не изменены, форниксы не деформированы. Оба мочеточника визуализируются в виде цистоид, не изменены. Мочевой пузырь не изменен. Подвижность почек физиологическая. Данные о ПМР активный справа – не подтвердились.

R-графия черепа в прямой и боковой проекции: признаки в/черепной гипертензии.

РЭГ: в каротидном бассейне гипотонус мелких сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока. В вертебральном бассейне: гипотонус средних и мелких сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока.

Консультация окулиста: ДЗН бледно-розовое, границы четкие, сосуды извиты, спазм артерий, вены расширены, полнокровны.

Заключение: Ангиопатия сетчатки. Ast OU.

Консультация невропатолога: Резидуальная энцефалопатия, гипертензионный синдром. Неврогенный энурез.

Консультация эндокринолога: глюкоза крови, гормоны щитовидной железы, АТ к ТПО – в пределах возрастной нормы. Данных за эндокринную патологию нет.

Уролог: На микционной цистографии – данных за ПМР нет

На основании жалоб, собранного анамнеза, данных лабораторно-инструментальных данных был выставлен диагноз: Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Ночной энурез.

Сопутствующий: Резидуальная энцефалопатия, гипертензионный синдром.

Консультация детского психоневролога в ОДПНД: Синдром дефицита внимания и гиперактивности легкой степени.

Принципы лечения:

– диета 5, режим 4/1

– электрофорез с магнезией на ОМП № 7

– дриптан 2,5 мг х 3р/день- 1 месяц

Лечение, назначенное невропатологом:

– пантокальцин 0,25 х 2 р/день ( до 16 часов в день) – 1 месяц

– фенибут 250 мг,1/2 таб х 2 р/ день – 1 месяц

– ЛРТ № 10/1 раз/3 мес

Лечение, назначенное детским психологом:

– арт-терапия (рисование, раскраска, лепка, конструирование)

– общий массаж – на расслабление всего тела и стимуляцию зоны иннервации мочевого пузыря

– специальный массаж стопы – рефлекторные зоны мочевого пузыря, мочеточников, головного мозга, почек, надпочечников.

На фоне проводимого лечения состояние с положительной динамикой: в отделении эпизодов недержания мочи в дневное и ночное время не отмечалось, данных за уронефрологическую патологию не выявлено. В удовлетворительном состоянии выписывается под наблюдением участкового врача.

Рекомендации:

– диета стол № 5 исключить острое, соленое, экстрактивные блюда, консерванты, красители, стабилизаторы

– режим охранительный (избегать переохлаждений, ОРЗ), время сна и бодрствования, ограничить просмотр телепередач и пребывание у компьютера

– ванна вечером перед сном: с настоем ромашки или успокоительного сбора

– продолжить занятия арт-терапией.

Таким образом, исходя из исследуемых литературных данных и предложенного клинического случая, можно с уверенностью говорить о том, что для полного и правильного лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей крайне важным является комплексный (даже сочетанный, с учетом подключения безопасных медикаментов) подход. Энурез имеет различные формы и течение, что приводит к задержке с постановкой диагноза или необоснованному назначению десмопрессина и развитию осложнений. Обследование и лечение больных с недержанием мочи требует совместной работы педиатра, нефролога, невропатолога, эндокринолога и детского психолога. Так же важно обеспечить соответствующий психологический комфорт пациенту, что достигается применением грамотного и своевременно подключаемого комплекса поведенческой психотерапии. Эффективная терапия энуреза – это не только решение медико-социальной проблемы, но и путь к повышению качества жизни пациентов.

Библиографическая ссылка