science-review.ru
В работе представлен клинический случай нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или неврогенного энуреза, который был пролечен в отделении нефрологии совместной работой педиатра, нефролога, невропатолога, эндокринолога и детского психолога в областной детской клинической больницы г. Караганды.
Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов. Принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение с 5 лет.
Расстройства мочеиспускания – патология, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является социально значимой проблемой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье [1].
Более 60 % расстройств мочеиспускания и дефекации имеют функциональный характер. Такие нарушения возникают как отдельный синдром и формируются вследствие неравномерности темпа развития и созревания многоуровневых центров мочеиспускания либо иных морфофункциональных систем, косвенно влияющих на функцию (интенсивность обменных процессов, уровень половых гормонов и др.) [1].
Ночной энурез может быть взаимосвязан с нарушениями психоневрологического статуса, включая задержку умственного развития, синдром гиперактивности с дефицитом внимания и сниженную самооценку [2].
Причиной ночного энуреза может являться изменение циркадного ритма секреции аргинин-вазопрессина, что проявляется в снижении его секреции в ночные часы, что приводит к развитию ночной полиурии. Подтверждением этого предположения стали данные об эффективности применения синтетического аналога вазопрессина – десмопрессина, который вызывает увеличение реабсорбции воды в собирательных трубках почки.
Наиболее частым расстройством функционального происхождения, вызывающим симптомы ноктурии, является симптом гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), который обусловлен повышением тонуса мышц детрузора, ответственных за симптомы сокращения МП и реализацию акта мочеиспускания [3]. Этиология ГАМП до настоящего момента окончательно не выяснена, поскольку данное состояние МП вызывают множество факторов. Основными из них являются повышенная чувствительность М-холинорецепторов детрузора к ацетилхолину, нарушения гипоталамо-гипофизарных отношений, супрапонтинные дисфункции, поражения на уровне периферической нервной системы. Однако в последние годы все большее внимание уделяется оценке активности детрузора с позиции состояния тканевого дыхания [4].
По определению Международного общества по проблемам недержания мочи (ICS – International Continence Society) гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – это клинический синдром, включающий в себя ургентность (императивный повелительный позыв к мочеиспусканию), которая может сопровождаться недержанием мочи, учащенным мочеиспусканием и ноктурией [5].
Согласно современным представлениям о ноктурии, диагностика данного состояния предполагает оценку тяжести симптомов заболевания, их влияние на качество жизни пациентов, выявление сопутствующих, ассоциированных с заболеванием факторов, влияющих на клинические проявления ноктурии [3].
Высокий уровень доказательности при лечении ГАМП имеет десмопрессин в связи с эффективностью его терапевтического воздействия на патогенетические механизмы развития и клинические проявления дизурических расстройств. Десмопрессин увеличивает проницаемость эпителия дистальных отделов извитых канальцев нефрона для воды и повышает ее реабсорбцию [5]. К нежелательным эффектам препарата относят гипонатриемию (головную боль, тошноту, рвоту), спастические боли в животе, повышение или снижение АД, тахикардию, аритмию, тромбоцитопению при болезни Виллебранда типа II b, аллергию [6].
Нейрогенный мочевой пузырь – это дизурические проявления ГАМП, развившиеся вследствие нарушения контроля функций мочевого пузыря со стороны нервной системы. Нейрогенный мочевой пузырь у детей может развиваться при органическом поражении ЦНС вследствие врожденных пороков (миелодисплазии), травм, опухолевых и воспалительно-дегенеративных заболеваний позвоночника, головного и спинного мозга (родовой травме, ДЦП, спинномозговой грыже, агенезии и дисгенезии крестца и копчика и др.), приводящих к частичному или полному разобщению супраспинальных и спинальных нервных центров с мочевым пузырем.
При наличии расстройств мочеиспускания у ребенка необходимо проведение комплексного обследования с участием педиатра, детского уролога, нефролога, эндокринолога и детского психолога. Следуя диагностическому протоколу, разработанному на основании рекомендаций Международного общества по удержанию мочи у детей (International Children’s Continence Society, ICCS), можно, проведя необходимые исследования, четко дифференцировать различия в причинах и характере недержания мочи, назначить лечение, обоснованное патогенетически, провести курс реабилитации и добиться выздоровления [5].
Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей включает сбор анамнеза (семейная отягощенность, травмы, патология нервной системы и др.), оценку результатов лабораторных и инструментальных методов исследования мочевой и нервной системы. Для выявления ИМП и функциональных нарушений со стороны почек при нейрогенном мочевом пузыре у детей выполняют общий и биохимический анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи. Урологическое обследование при нейрогенном мочевом пузыре включают УЗИ почек и мочевого пузыря детям (с определением остаточной мочи); рентгенологическое исследование (микционную цистографию, обзорную и экскреторную урографию); КТ и МРТ почек; эндоскопию (уретроскопию и цистоскопию), радиоизотопное сканирование почек (сцинтиографию), урофлоуметрию, измерение внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, ретроградная цистометрию, профилометров уретры и электромиографию. При подозрении на патологию ЦНС показано проведение ЭЭГ и Эхо-ЭГ, рентгенографии черепа и позвоночника, МРТ головного мозга ребенка. Исследование эндокринной системы включает проведение дифференциальной диагностики недержания мочи с сахарным и несахарным диабетом, гипо- и гипотиреозом, так как эти заболевания могут сопровождаться энурезом. Предполагается, что энурез при эндокринных заболеваниях развивается вследствие нарушения вегетативной регуляции деятельности мочевого пузыря. Небходимо провести определение уровня глюкозы крови, ТТГ, Т3 , Т4 2,8 мЕд/л, АТ к ТПО.
Лечение: при любой форме энуреза рекомендованы соблюдение диеты и санитарно – гигиенические мероприятия. Показано соблюдение охранительного режима (дополнительный сон, прогулки на свежем воздухе, исключение психотравмирующих ситуаций), прохождение курсов ЛФК, проведение физиотерапии (лекарственного электрофореза, магнитотерапии, электростимуляции мочевого пузыря, ультразвука, электросна) и психотерапии. При лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда. Высокая эффективность ноотропов представляется закономерной, тем более что гиперактивность является лишь одним из проявлений СДВГ и сама обусловливается нарушениями со стороны высших психических функций. Кроме того, эти препараты положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга [7]. Одним из нередко применяемых ноотропных препаратов при нарушениях мочеиспускания является пантогам, представляющий собой кальциевую соль D(+)-пантоил-гамма-аминомасляной кислоты [8].
Приведем клиническую историю болезни пациента с диагнозом «Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Ночной энурез», которая очень типична и показательна.
Цель работы: представить клинический случай неврогенного энуреза у ребенка, который пролечен в отделении нефрологии, совместной работой педиатра, нефролога, невропатолога, эндокринолога и детского психолога.
Из анамнеза: пациент Л.Е, 12.09.2009 г. поступил в отделение нефрологии Областной детской клинической больницы 07.11.2018 года.
Жалобы больного: на недержание мочи в ночное время суток.
История развития настоящего заболевания: вышеуказанные жалобы отмечаются в течение всей жизни, наблюдается у психоневролога. При очередном обследовании выявлена пиелоэктазия, ввиду чего рекомендовано стационарное уронефрологическое обследование в плановом порядке.
История жизни пациента: ребенок от I, нормально протекавшей беременности, от I срочных родов. Родился доношенным, с весом 3400 г, ростом – 53 см. Закричал сразу. В период новорожденности не болел. Рос и развивался соответственно возрасту. Вакцинирован по календарю. Из перенесенных заболевания ОРВИ, фолликулярная ангина, бронхит, ветряная оспа (6 лет). Контакт с больными туберкулезом, инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез: при употреблении в пищу большого количества цитрусовых – высыпания на коже (аллергический дерматит). Наследственность отягощена: имеется наличие энуреза в семье по линии отца.
Состояние относительно удовлетворительное. Ребенок активен. Правильного телосложения, удовлетворительного питания.
Рост 110 см, вес 19 кг, Т 36,8, ЧД 20, ЧСС 86 уд/мин, АД 90/60 мм. рт. ст.
Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные. Периферические лимфоузлы пальпируются в основных группах до II размера, безболезненные, эластичные, подвижные. Грудная клетка эластична, безболезненна, обе её половины участвуют равномерно в акте дыхания. Голосовое дрожание проводится по всем полям. Над лёгкими ясный лёгочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны громкие, ритмичные, ясные. Живот правильной округлой формы, мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, отмечается недержание мочи в ночное время суток. Моча желтая, прозрачная. Стул регулярный, 1 раз в сутки.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
ОАК: увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов (63 %), лимфоцитов(30 %), СОЭ 15 мм/ч.
ОАМ: относительная плотность в норме (1032), лейкоциты в норме, белка нет.
Глюкоза крови 4,3 ммоль/л.
Б/х анализ крови в порядке нормы: креатинин 42 мкмоль/л, Т3 4,5 пмоль/л, Т4 17,0 пмоль/л, ТТГ 2,8 мЕд/л, АТ к ТПО 3,6 Ед/мл.
Бак/посев мочи: патогенной микрофлоры не выделено.
Ультразвуковое исследование почек: Правая почка 35 х 70мм, контур ровный четкий. Паренхима однородная. ЧЛС уплотнена. Соотношение 1/2. Паренхима уплотнена. Лоханка справа 12 мм. Левая почка 35 х 70 мм, контур ровный четкий. Паренхима однородная. ЧЛС уплотнена. Соотношение 1/2. Паренхима уплотнена. Лоханка слева 12 мм.
Мочевой пузырь достаточного наполнения, стенки ровные, четкие 3 мм. Объем мочевого пузыря -110 см3, объем остаточной мочи-10 см3.
Микционная цистография: ПМР активный справа.
Экскреторная урография (6/, 15/, стоя и лежа) форма, размеры, расположение почек обычное, контуры ровные, четкие. Через 6 мин с начала введения ультрависта определяется нефрофаза, через 15 мин хорошо законтрастировалась ЧЛС с обеих сторон. Обе лоханки не увеличены, контуры ровные, четкие, слева несколько снижен тонус лоханки. Чашечки не изменены, форниксы не деформированы. Оба мочеточника визуализируются в виде цистоид, не изменены. Мочевой пузырь не изменен. Подвижность почек физиологическая. Данные о ПМР активный справа – не подтвердились.
R-графия черепа в прямой и боковой проекции: признаки в/черепной гипертензии.
РЭГ: в каротидном бассейне гипотонус мелких сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока. В вертебральном бассейне: гипотонус средних и мелких сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока.
Консультация окулиста: ДЗН бледно-розовое, границы четкие, сосуды извиты, спазм артерий, вены расширены, полнокровны.
Заключение: Ангиопатия сетчатки. Ast OU.
Консультация невропатолога: Резидуальная энцефалопатия, гипертензионный синдром. Неврогенный энурез.
Консультация эндокринолога: глюкоза крови, гормоны щитовидной железы, АТ к ТПО – в пределах возрастной нормы. Данных за эндокринную патологию нет.
Уролог: На микционной цистографии – данных за ПМР нет
На основании жалоб, собранного анамнеза, данных лабораторно-инструментальных данных был выставлен диагноз: Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Ночной энурез.
Сопутствующий: Резидуальная энцефалопатия, гипертензионный синдром.
Консультация детского психоневролога в ОДПНД: Синдром дефицита внимания и гиперактивности легкой степени.
Принципы лечения:
– диета 5, режим 4/1
– электрофорез с магнезией на ОМП № 7
– дриптан 2,5 мг х 3р/день- 1 месяц
Лечение, назначенное невропатологом:
– пантокальцин 0,25 х 2 р/день ( до 16 часов в день) – 1 месяц
– фенибут 250 мг,1/2 таб х 2 р/ день – 1 месяц
– ЛРТ № 10/1 раз/3 мес
Лечение, назначенное детским психологом:
– арт-терапия (рисование, раскраска, лепка, конструирование)
– общий массаж – на расслабление всего тела и стимуляцию зоны иннервации мочевого пузыря
– специальный массаж стопы – рефлекторные зоны мочевого пузыря, мочеточников, головного мозга, почек, надпочечников.
На фоне проводимого лечения состояние с положительной динамикой: в отделении эпизодов недержания мочи в дневное и ночное время не отмечалось, данных за уронефрологическую патологию не выявлено. В удовлетворительном состоянии выписывается под наблюдением участкового врача.
Рекомендации:
– диета стол № 5 исключить острое, соленое, экстрактивные блюда, консерванты, красители, стабилизаторы
– режим охранительный (избегать переохлаждений, ОРЗ), время сна и бодрствования, ограничить просмотр телепередач и пребывание у компьютера
– ванна вечером перед сном: с настоем ромашки или успокоительного сбора
– продолжить занятия арт-терапией.
Таким образом, исходя из исследуемых литературных данных и предложенного клинического случая, можно с уверенностью говорить о том, что для полного и правильного лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей крайне важным является комплексный (даже сочетанный, с учетом подключения безопасных медикаментов) подход. Энурез имеет различные формы и течение, что приводит к задержке с постановкой диагноза или необоснованному назначению десмопрессина и развитию осложнений. Обследование и лечение больных с недержанием мочи требует совместной работы педиатра, нефролога, невропатолога, эндокринолога и детского психолога. Так же важно обеспечить соответствующий психологический комфорт пациенту, что достигается применением грамотного и своевременно подключаемого комплекса поведенческой психотерапии. Эффективная терапия энуреза – это не только решение медико-социальной проблемы, но и путь к повышению качества жизни пациентов.