Научный журнал

Научное обозрение. Педагогические науки

ISSN 2500-3402

ПИ №ФС77-57475

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Заженова Н.Н. 1 Кожегулова А.Б. 1 Кулишова Т.В. 1 Папуша М.И. 1

---

1 НАО «Медицинский университет Караганды»

Проведен сравнительный анализ клинических протоколов Министерства Здравоохранения Республики Казахстан и клинических рекомендаций Российской Федерации по наиболее распространенным заболеваниям сердечно-сосудистой («Артериальная гипертензия», «Ишемический инсульт», «Инфаркт миокарда с подъемом ST»), дыхательной систем («ХОБЛ», «Бронхиальная астма», «ОРВИ», «Острый бронхит у детей», «Внебольничная пневмония у взрослых») и сахарному диабету 2 типа. Стремясь найти унифицированный подход к профилактике данных социально значимых заболеваний, рассмотрено наличие или отсутствие в выбранных стандартах раздела «Профилактика» и уровня его доказательной базы. Выявлено, что рекомендуемые пациентам профилактические мероприятия, в целом, имеют достаточную доказательную базу с преобладанием уровня «А» и «В». Обнаружены методические дефекты представления раздела «Профилактика» для пользователей, что, вероятно, связано со сложностью этиопатогенеза некоторых заболеваний (артериальная гипертензия, ХОБЛ), требующего неразрывного лечебно-профилактического подхода, больше наблюдаемые в стандартах МЗ Казахстана. При составлении протоколов разработчикам необходимо уделять большее внимание данному разделу и продолжить работу по поиску уровня доказательности в интересах пациента для обоснованного использования рекомендаций по профилактике в повседневной амбулаторной практике врача и эффективного управления болезнями населения.

Статья в формате PDF

0 KB

профилактика

клинические рекомендации

стандарты

доказательная база

1. ВОЗ. О сердечно-сосудистых заболеваниях. [Электронный ресурс]. – URL: https://www.who.int/cardiovascular_diseases/about_cvd/ru (дата обращения: 25.04.2019).

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. [Электронный ресурс]. – URL: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/01/wms-GINA-2017–main-report-tracked-changes-for-archive.pdf (дата обращения: 25.04.2019).

3. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2018 Report [Электронный ресурс]. – URL: https://goldcopd.org/gold-reports (дата обращения: 25.04.2019).

4. Программы управления хроническими неинфекционными заболеваниями. [Электронный ресурс]. – URL: http://bmcudp.kz/ru/patients/prevention/puz (дата обращения: 25.04.2019).

5. Постановление Правительства Республики Казахстан «Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи» №2136 от 15 декабря 2009 года с изменением № 29 от 27.01.14 г. [Электронный ресурс]. – URL: https:// tengrinews.kz/zakon/pravitelstvo_respubliki_kazahstan_premer_ministr_rk/zdravoohranenie/id-P090002136_ (дата обращения: 25.04.2019).

6. Костюк А.В., Гаркалов К.А., Ким М.Е. и др. Клинические руководства: разработка и внедрение: методическое пособие. – Астана, 2012. – 134 с.

7. Клинические протоколы Республиканского Центра Развития Здравоохранения (Казахстан). [Электронный ресурс]. – URL: http://rcrz.kz/index.php/ru/2017–03–12–10–51–13/klinicheskie-protokoly (дата обращения: 25.04.2019).

8. Клинические рекомендации РФ (Россия) [Электронный ресурс]. – URL: https://diseases.medelement.com/?searched_data=diseases&diseases_filter_type=list&diseases_content_type=270857091501043305 (дата обращения: 25.04.2019).

9. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 8-й вып.. – М.: УП ПРИНТ; 2017. – 112 с.

10. Вакцинопрофилактика гриппа у разных категорий населения. Научный обзор исследований и опыта применения противогриппозной полимер-субъединичной вакцины. – М., 2017.– 38 с.

11. Тарасова А.А., Колбасина Е.В., Лукушина Е.Ф., Кузмичёв Ю.Г., Костинов М.П. Иммуногенность и безопасность трёхвалентной иммуноадъювантной субъединичной противогриппозной вакцины у детей с сахарным диабетом 1–го типа: результаты проспективного сравнительного исследования // Вопросы современной педиатрии.– 2016. – № 5. – С. 489–496.

12. Fernandez J., Stokes L. Х-сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) [Электронный ресурс]. – URL: https://www.msdmanuals.com/ru (дата обращения: 25.04.2019).

13. Набор реагентов «B&T-test» для количественного определения ДНК TREC и KREC. Инструкция по медицинскому применению [Электронный ресурс]. – URL: http://online.zakon.kz/Document/?doc_id=35386184 (дата обращения: 25.04.2019).

14. Вакцины и аутизм: что вам следует знать // Вопросы и ответы. Т. 2, 2012. [Электронный ресурс]. – URL: http://vaccine.chop.edu (дата обращения: 25.04.2019).

Актуальность исследования. Современные политические декларации ООН, обращённые к национальным системам здравоохранения, призывают создавать многопрофильные стратегии в области профилактики неинфекционных заболеваний и борьбы с ними как одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения. Так, в структуре заболеваемости патология сердечно-сосудистой системы занимает лидирующую позицию и являются основной причиной смертности во всем мире [1]. Наряду с этим, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) без проведения лечебно-профилактических мероприятий также являются прогрессирующими и угрожающими жизни заболеваниями, распространённость которых с каждым годом увеличивается [2,3]. Такие факторы риска как курение, загрязнение атмосферного воздуха, воздействие аэрополлютантов в жилых помещениях негативно воздействуют на органы дыхания всех возрастных категорий. Однако, проводя обоснованную профилактику заболеваний, влияя на факторы риска, используя методы донозологической диагностики с высоким уровнем доказательности, при условии солидарной ответственности пациента, возможно эффективное их управление [4]. Поскольку миссия врача общей практики заключается, прежде всего, в проведении профилактики заболеваний, и должна основываться не только на знаниях, опыте, мнении авторитетных коллег, но и на стандартах оказания медицинской помощи, нас интересовал уровень доказательности имеющихся современных рекомендаций по профилактике наиболее распространённых заболеваний сердечно-сосудистой («Артериальная гипертензия (АГ)», «Ишемический инсульт», «Инфаркт миокарда с подъемом ST (ИМ с подъемом ST)») и дыхательной систем («ХОБЛ», «БА», «ОРВИ», «Острый бронхит у детей», «Внебольничная пневмония у взрослых»), а также угрожающего своим стремительным ростом заболевания «Сахарный диабет 2 типа», нашедшие своё отражение в протоколах ведения и лечения пациентов [5,6]. Стремясь найти унифицированный подход к профилактике данных болезней, нами поставлена цель – рассмотреть и сравнить клинические протоколы стран-братьев (Россия и Казахстан): 10 протоколов МЗ РК и 10 клинических рекомендаций РФ по вышеуказанным нозологиям, учитывая наличие раздела «Профилактика» и ссылку на уровень доказательности (УД) [7, 8].

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе анализа государственных документов нами отмечено, что клинические рекомендации РФ, например, по ведению пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД) представлены в виде мирового консенсуса «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», базирующегося на результатах завершённых международных и российских рандомизированных клинических испытаний [9]. И, хотя данный актуализированный выпуск составлен на основе доказательной медицины, неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах, форумах, получил одобрение абсолютного большинства специалистов и не вызывает сомнений, однако, уровень доказательности его не представлен в виде отдельных ранговых ссылок, а дан в обобщённом виде в предисловии к изданию. Вместе с тем, в казахстанском клиническом протоколе «СД 2 типа» 2017 года раздел «Профилактика» вообще не представлен, в отличие от российских, где рассматриваются группы риска развития данного заболевания (факторы риска, преддиабет, скрининговые тесты). В стратегию профилактики документа РФ также входят: выявление групп риска СД, оценка его степени и снижение (снижение массы тела, гипокалорийное питание), регулярная физическая активность (быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) не менее 150 мин в неделю. Даны медикаментозно-терапевтические возможности профилактики при трудностях в достижении желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена. Так, при отсутствии противопоказаний у лиц с очень высоким риском (нарушение толерантности к глюкозе или нарушение гликемии натощак) может быть рассмотрено применение метформина (показание внесено в инструкцию) 500–850 мг 2 раза в день – особенно у лиц моложе 60 лет с ИМТ >30 кг/м2, а в случае хорошей переносимости также может быть рассмотрено применение акарбозы (препарат утвержден в РФ для проведения профилактики СД 2 типа). В рекомендациях также изложены меры профилактики макрососудистых осложнений, диабетической нефропатии, нейропатии, кардиоваскулярной автономной нейропатии, нейроостеоартропатии, синдрома диабетической стопы, скрининг на ишемическую болезнь сердца у пациентов с диабетом, скрининг на сахарный диабет и диабетические осложнения у детей.

Такие различия в клинических документах двух стран, вероятно, связаны с имеющимся организационно-методическим государственным подходом к профилактике неинфекционных заболеваний, отражённом, например, в действующем приказе МЗ РК «Правила профилактических медицинских осмотров целевых групп населения» №145 от 07.03.2011г., определяющий порядок и периодичность скриннинговых осмотров среди населения Республики. Они направлены на раннее выявление и предупреждение не только сахарного диабета среди мужчин и женщин, но и основных болезней системы кровообращения – АГ, ИБС; предопухолевых, злокачественных новообразований шейки матки и молочной железы среди женщин; глаукомы среди мужчин и женщин; предопухолевых, злокачественных новообразований толстой и прямой кишки среди мужчин и женщин; уровней риска употребления психоактивных веществ среди учащихся от 17 лет и старше путем скрининговых опросов и тестирования.

Результаты изучения других изданий наших двух братских стран по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи пациентам представлены ниже в разработанной нами таблице и даны в сопоставлении. Выявлено, что в четырёх из десяти клинических протокола МЗ РК не представлен раздел «Профилактика». Ими оказались, помимо протокола по ведению сахарного диабета 2 типа, рассмотренного выше, рекомендации по лечению пневмонии у взрослых, бронхитов у детей, инфаркта миокарда. В трёх клинических протоколах «Артериальная гипертензия», «Ишемический инсульт», «БА у взрослых» отсутствуют ссылки на уровень доказательности рекомендуемых профилактических мероприятий, однако, при внимательном изучении протоколов «АГ» и «ХОБЛ», нами всё же найдены таковые в разделе лечения, что, вероятно, связано со сложностью этиопатогенеза этих заболеваний, требующего неразрывного лечебно-профилактического подхода.

В клинических рекомендациях РФ, помимо рассмотренного выше протокола ведения пациентов с диабетом 2 типа, отсутствуют ссылки на уровень доказательности профилактических мероприятий только в клинических рекомендациях «Острый бронхит у детей», и, в одном случае, аналогично казахстанским протоколам, нами выявлен дефект раздела «Профилактика» – у протокола лечения ХОБЛ, где данные об уровне доказательности также представлены в разделе «Лечение».

Анализируя актуальные медицинские документы по ведению пациентов, наш интерес привлекли вопросы иммунопрофилактики ОРВИ и бронхитов у детей. Повышение современных требований к оценке безопасности вакцин и необходимость ежегодной иммунизации против гриппа, в первую очередь, детей с увеличением охвата детских контингентов, определяет круг многочисленных исследований свойств вакцинных препаратов [10]. Однако, несмотря на подтверждённый высокий уровень доказательности («А» и «В» по шкале уровня доказательности), рекомендованное их широкое применение в детской практике, в том числе в рамках Национального календаря прививок России, Казахстана и других стран, всё ещё дискутабельным остаётся вопрос антигенной нагрузки на организм, вакцинальным и поствакцинальным реакциям, особенно в случаях латентного первичного иммунодефицита, а также безопасность вакцинации против гриппа детей с аутоиммунной патологией [11]. Так, при первичном иммунодефиците, тяжелой комбинированной Х-сцепленной агаммаглобулинемии, характеризующихся отсутствием функциональных Т- и В-лимфоцитов, соответственно, и, как следствие, антител, без своевременной ранней диагностики, лечения дети страдают от инфекционных заболеваний, ведущих к инвалидизации или смерти, при этом, применение живой противовирусной вакцины противопоказано [12]. Поэтому целесообразен, помимо других методов диагностики, профилактический неонатальный скрининг на определение Т-рецепторных эксцизионных колец – тест TREC [13]. Данный TREC-скрининг всех новорождённых часто рекомендуется и рутинно проводится во многих штатах США и России и, возможно, будет внедрен в родильных домах Казахстана.

Сегодня в публикациях продолжает обсуждаться вопросы безопасного расширения спектра иммунизации населения, различий в масштабах иммунологической нагрузки, оказываемой вакцинами и естественной нагрузкой окружающей среды, проблемы «перегрузки чрезмерным количеством вакцин в слишком раннем возрасте». Однако, известно, что каждый раз, когда к существующему графику вакцинации добавляется новая вакцина, как правило, проводятся исследования совместного применения плановых и новых вакцин. И, хотя число вакцинных средств резко увеличилось за прошедшее столетие, количество иммунологических компонентов в них на самом деле уменьшилось. Так, например, ранее использовавшаяся вакцина против оспы содержала около 200 иммунологических компонентов, а сегодня, благодаря достижениям в области очистки белка и технологии рекомбинантной ДНК, 14 вакцин для детей младшего возраста, содержат только около 150 таких компонентов [14]. Кроме того, по данным Сусуму Тонегава, молекулярного биолога, лауреата Нобелевской премии, человеческий организм имеет возможность вырабатывать от 1 миллиарда до 100 миллиардов различных типов антител, а дети способны реагировать примерно на 100 000 различных вакцин одновременно.

Но все же, несмотря на положительные тенденции в области иммунизации населения, например включение в российский Национальный календарь прививок с 2014 года иммунизации против гриппа пациентов с метаболическими нарушениями, остаются актуальными дальнейшие исследования эффективности данных профилактических мероприятий в группах риска детского и взрослого населения.

Исходя из вышеизложенного, нами сделаны следующие выводы.

Выводы

1. Рекомендуемые пациентам профилактические мероприятия, представленные в казахстанских и российских клинических протоколах, в целом, имеют достаточную доказательную базу с преобладанием уровня «А» и «В».

2. При сравнении раздела «Профилактика» некоторых клинических протоколов Казахстана и России выявлены методические дефекты его представления для пользователей, больше наблюдаемые в стандартах МЗ Казахстана.

3. Отсутствие раздела «Профилактика» в некоторых казахстанских клинических стандартах («Сахарный диабет 2 типа», «Инфаркт миокарда»), вероятно, связано с организационно-методическим государственным подходом к профилактике данных неинфекционных заболеваний, заключающемся в проведении медицинских осмотров целевых групп населения для выявления заболеваний на ранних стадиях и их предупреждение.

4. При составлении протоколов разработчикам необходимо уделять большее внимание разделу «Профилактика» и продолжить работу по поиску уровня доказательности в интересах пациента для удобства и обоснованного использования рекомендаций в работе врача общей практики.

Сравнительная характеристика раздела «Профилактика» некоторых клинических протоколов Казахстана и России

Библиографическая ссылка