science-review.ru
Подготовка будущих врачей, готовых к самостоятельной врачебной деятельности и способных применять теоретические знания в конкретной клинической ситуации, готовых к постоянному профессиональному совершенствованию, является главной задачей базовой медицинской подготовки высшего профессионального образования. Принципы подготовки будущих врачей должны соответствовать требованием Болонского процесса, так как Казахстан официально стал полноправным членом зоны Европейского высшего образования. Приоритетная задача медицинского университета страны – это подготовка квалифицированных, гарантирующих качественную медицинскую помощь и способных конкурировать на рынке труда специалистов. Изучение конкретного пациента на практическом занятии всегда было и будет реальным неисчерпаемым источником познания особенностей клинического течения патологии человека. Конкретные больные с характерными закономерностями развития заболевания расширяют наши возможности в решении проблемных вопросов клинической практики.
Важный практический навык – сформированное клиническое мышление формируется в процессе общения врача-интерна и пациента, у постели больного [1–3]. Профессиональное клиническое мышление должно формироваться во время теоретической подготовки врача–интерна и совершенствоваться на протяжении всей реальной врачебной деятельности. Регулярная работа будущих врачей с пациентами стимулирует развитие клинического опыта, учит вызывать доверие больного и проявлять себя клиницистом-врачом. Наиболее распространенная форма учебного процесса – это практические занятия. В этой связи на практических занятиях проводятся клинические разборы больных, которых курируют врачи-интерны. Клинический разбор конкретного больного включает обсуждение широкого спектра проблем врачебной практики [4; 5]. Согласно профессиональным медицинским образовательным программам, одним из методов преподавания является клинический разбор тематического пациента, позволяющий приобрести врачебные компетенции.
Клинический разбор тематического больного – это методика проведения практических занятий, где врачи-интерны обучаются принимать клиническое решение, необходимое во врачебной деятельности.
Целью исследования явилось изучение целесообразности применения клинического разбора коморбидного больного как традиционная методическая форма подготовки врачей–интернов, позволяющая совершенствовать профессиональное клиническое мышление.
Материалы и методы исследования
Клинические разборы больных проводятся для обучения врачей-интернов. Лечащий врач (врач-интерн) докладывал о пациенте во время клинического разбора больного. Называл имя, отчество, фамилию, возраст пациента, продолжительность нахождения в стационаре. Подробно описывал жалобы при поступлении и на момент клинического разбора пациента. Анамнез заболевания в хронологическом порядке до настоящего ухудшения состояния, то есть по поводу чего он госпитализирован на стационарное лечение. В анамнезе жизни врач-интерн отметил: наследственную предрасположенность, аллергологический анамнез, вредные привычки, у женщин нужно узнать число беременностей, родов, их течение, наличие абортов. Результаты физикального обследования больного с обращением внимания на отклонения от нормы. Формулирование и обоснование предварительного диагноза, результаты лабораторного и инструментального исследований, информативных по заболеванию больного. Определение синдромно сходных заболеваний, проведение дифференциального диагноза и подтверждение клинического диагноза результатами лабораторно–инструментальных методов исследовании. Докладывается план лечения больного с перечислением группы препаратов, оцениваются результаты проводимой терапии с учетом особенностей развития заболевания и сопутствующих нозологических форм. Ключевым моментом для профессионального саморазвития врачей-интернов является работа у постели пациента. Во время клинических разборов тематических пациентов на практических занятиях в базовой клинике врачами–интернами приобретаются навыки врачебной деятельности и способность клинически мыслить.
Методы исследования: теоретический анализ накопленного опыта.
Результаты исследования и их обсуждение
Подготовка врачей–интернов во время интернатуры направлена на развитие профессиональной компетенции. Одним из условий подготовки врачей–интернов является проведение клинических разборов пациентов на практических занятиях. Клинический разбор пациента позволяет приобрести навык физикальной диагностики, овладеть техникой пальпации, перкуссии и аускультации. На практических занятиях обсуждаются вопросы диагностики, лечения, профилактики заболеваний, с которыми пациенты обращаются к врачу. В отличие от студенческого обучения в интернатуре максимально полно реализуется принцип индивидуального подхода к каждому интерну. Практические навыки, связанные с общением с больным в качестве врача, умением пациента расположить и получить информацию, имеющие значение при постановке диагноза, врачи–интерны должны приобретать в клинической базе, работая непосредственно с пациентами. На практике показано, что врачи–интерны, несмотря на достаточное владение теоретическими знаниями, испытывают трудности, работая в реальной клинической практике. Это связано с тем, что у врача–интерна отсутствует самостоятельная практика, на занятиях все решалось всегда под педагогическим контролем. При обучении в интернатуре у постели больного приобретается опыт взаимодействия с больными и возможность достижения компетентности.
В современной врачебной практике значительно растет число больных с множественными хроническими заболеваниями, патогенетически связанными между собой, что затрудняет своевременную постановку диагноза и подбора лекарственных препаратов для лечения. Проведение клинических разборов больных на практических занятиях способствует формированию профессиональных теоретических знаний, улучшению практических навыков и умений. С целью оценки у врачей–интернов умения применить теоретические знания в конкретном клиническом случае проводится клинический разбор больного с коморбидной патологией.
Клинический разбор тематического пациента посвятили оценке больного с коморбидным состоянием. Во время клинического разбора больного преподаватель создает условия для реализации возможностей каждого врача-интерна, где каждый интерн может отстаивать свою точку зрения и приобретает навыки прислушиваться к мнениям других участников. Клинический разбор тематического пациента положительно влияет на уровень практической подготовки врачей–интернов, происходит развитие практических умений и навыков. Практическое занятие у врачей–интернов проводится на базе клинической больницы, группы врачей-интернов состояли из 6–7 человек, врачи-интерны под контролем преподавателя участвовали в приеме больных, написании истории болезни, оформлении дневников наблюдения, интерпретациях результатов обследования, а также написании этапных и выписных эпикризов.
Работа с пациентами и медицинской документацией настоящего больного способствует формированию у молодых врачей компетенций, необходимых в начале самостоятельной трудовой деятельности, после окончания медицинского вуза. Обучение в интернатуре самостоятельной работе у постели больного, под контролем преподавателя – это традиционная форма подготовки молодого специалиста. Курирование пациентов требует от врача–интерна умения самостоятельного решения проблемы больного, приобретения мыслительной деятельности, умелого применения усвоенных знаний. Такое приобщение врачей–интернов в процессе ведения палаты во время практического занятия развивает у них навыки работы у постели больного и клинического мышления.
В течение всего модуля врачи-интерны работают в стационаре, за каждым интерном закрепляется палата для курации больных. Проверка теоретических знаний и овладение практическими навыками проводится преподавателем на клиническом разборе больных. В первый день модуля преподаватель знакомит врачей–интернов с намеченным сроком и датой проведения клинического разбора больных. Главной целевой задачей является подготовка интернов к предстоящей самостоятельной профессиональной деятельности.
На клиническом разборе больного присутствуют все интерны, обучающиеся в данном модуле на кафедре. Клинические разборы пациентов на практических занятиях посвящаются обсуждению коморбидной патологии, одновременному обострению двух и трех заболеваний, которые изменяют течение основного заболевания. Дискуссия во время разбора пациента подтверждает неразрывную связь теоретических вопросов с клинической практикой. Врач–интерн – куратор больного докладывает субъективные проявления заболевания, историю развития заболевания и жизни, объективные проявления, интерпретирует результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, проведенных в базовой клинике. Также излагает основные моменты и результаты обследований, проведенных до госпитализации в стационар, из амбулаторной карты электронного паспорта здоровья. Проводится дифференциальный диагноз путем сопоставления клинических проявлений, имеющихся у данного пациента, с клиническими признаками круга синдромно сходных заболеваний, обоснуется предварительный и клинический диагнозы. Куратором оценивается эффективность проводимой терапии и наличие положительной динамики после назначенного лечения. В ходе клинического разбора больного интерны всей группой могут задавать возникшие вопросы куратору. С его согласия на клинический разбор тематического больного приглашают пациента, и проводится осмотр больного присутствующими. В случае возникновения вопросов у пациента по поводу обследования и лечения отвечают преподаватель и врач–интерн (куратор). Появляется возможность уточнить некоторые аспекты жалоб и анамнеза заболевания у больного. Обсуждение результатов физикального обследования больного и лабораторно-инструментальных методов исследования продолжают без присутствия пациента. В клиническом разборе проблемы пациента участвуют все интерны группы, каждый высказывает мнение по поводу болезни, особенностей состояния больного и объёма лечебно-диагностических мероприятий согласно клиническому протоколу.
Обсуждение группой интернов при клиническом разборе пациента повышает активность интернов, создаются условия для обучения умению аргументировать правильность выполнения начала врачебной функции и приобретения навыков правильно проводить дифференциальный диагноз, индивидуально подбирать лечение. На практических занятиях врачи-интерны работают с пациентами, проводят обход, составляют план обследования, анализируют совместно с преподавателем, врачом отделения полученные результаты лабораторного и инструментального методов исследования. Участники клинического разбора пациента должны прокомментировать ситуацию, все ли обследования и лечения назначены по показаниям, соответствуют ли они рекомендациям клинического протокола при тех или иных заболеваниях. Врачи–интерны могут использовать клинический протокол обследования и лечения соответствующей нозологической формы (разрешено пользоваться на практическом занятии). В процессе курирования пациентов врачи–интерны стремятся овладеть навыком общения с разными пациентами и проведения беседы с их родственниками. Обучение в интернатуре врачей–интернов направлено на формирование и развитие клинического мышления, умение оценить состояние больного, выделение клинического развития основного заболевания, определение влияния сочетанных заболеваний на состояние больного. Куратор после анализа данных медицинской амбулаторной карты пациента, результатов многочисленных дополнительных (лабораторные и инструментальные) методов исследования распределяет в хронологическом порядке и составляет таблицу, чтобы отразить динамику заболевания.
В завершение клинического разбора преподаватель подводит итоги, озвучивает заключительный диагноз, вносит коррекции в план обследования и дополнения к лечению обсуждаемого больного. Приводятся современные литературные данные по обсуждаемой проблеме пациента.
В настоящее время, когда наблюдается несколько повышенный уровень санитарной и гигиенической культуры населения, в процессе работы у постели больного пациенты высоко требовательно оценивают лечащего врача. Врачи-интерны в первые дни модульного обучения испытывают неуверенность и чувство страха, связанные с тем, что имеют несовершенные практические навыки, не уверены, в какой форме правильно ответить на вопросы пациента и как правильно передать информацию о состоянии больного его родственнику. Такие ситуационные моменты преподаватель объясняет интернам: как нужно умело вступать в контакт с пациентами и как нужно приобрести навык беседы с пациентом и его родственниками. Ежедневно проводя обход (под контролем преподавателя), во время самостоятельной работы у постели больного, врач–интерн остается наедине с пациентами, в своей начальной врачебной профессиональной деятельности приобретает навыки эффективного взаимодействия с больными, их родственниками. В интернатуре по модулю «Кардиология» врачи-интерны во время ежедневного ведения палаты пациентов (под контролем преподавателя) приобретают профессиональные умения и навыки, навыки общения с пациентами и их родственниками, усваивают принципы работы с медицинской документацией.
Курация пациентов (реальная врачебная практика) является важной самостоятельной работой, способствующей формированию профессионального саморазвития врача-интерна. Самостоятельная работа врача-интерна позволяет овладеть компетенциями эффективно общаться с больным и его родственниками, развивает профессиональные умения и навыки, необходимые для будущей профессиональной врачебной деятельности. Врачи–интерны, завершившие обучение в интернатуре, должны приобрести и совершенствовать врачебные профессиональные умения и навыки, быть подготовлены к предстоящей деятельности по специальности. Проведение клинического разбора пациента, реальная клиническая ситуация формируют умение участвовать в групповой дискуссии, умение обосновать своё действие. Практические навыки оценивали во время планового общего обхода, где врачи–интерны докладывали основные моменты о больном, и в зависимости от активности участия в дискуссии при клиническом разборе коморбидного пациента, при докладе врача-интерна на клиническом разборе пациента.
За время прохождения врачами–интернами модуля «Кардиология» нами отобрано и проанализировано около 50 добровольных анкет. Анонимность строго соблюдалась. Основной целью анонимного анкетирования было оценить проведение практического занятия и высказать предложения по поводу обучения в интернатуре. В частности, 80 % интернов считают, что с помощью обучения методом разбора клинического случая они усовершенствовали клинические навыки, 12 % отметили расширение знаний и 8 % интернов научились диагностировать клинические проявления коморбидной патологии и докладывать данные о пациенте. В целом результаты анкетирования врачей–интернов свидетельствуют об их высокой оценке качества обучения.
Заключение
В завершающий день модуля большинство интернов высказали мнение, что получили опыт общения со своими коллегами, пациентами, научились высказывать своё мнение и приобрели практические навыки, необходимые в будущей врачебной деятельности. Клинический разбор пациента, как традиционная форма обучения в подготовке врача–интерна в интернатуре, способствует развитию клинического мышления и приобретению практических навыков ведения больных. Клинический разбор больного с интернами во время практического занятия с сердечно–сосудистой коморбидностью, то есть характеризующейся сочетанием двух и более заболеваний, единым этиологическим фактором, стимулирует врачей–интернов к умению оценить ожидаемые последствия коморбидности и приобретению навыков правильно выбрать методы обследования и лечения.
Таким образом, использование клинического разбора больных в учебном процессе, как традиционный метод обучения, стимулирует врачей–интернов к совершенствованию клинического мышления, расширяет их клинический кругозор и позволяет знакомить интернов с последними научными достижениями в области диагностики и подбора терапии для пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью. Ведение больных интернами под контролем преподавателя, оформление медицинской документации, включающей обоснование диагнозов и выписного эпикриза, повышает ответственность и позволяет формировать и совершенствовать практические умения. Курация пациентов привлекает эмоциональным сопровождением, и общение с реальным пациентом активирует врачей–интернов. Ведение палаты интернами и процесс подготовки данных из истории болезни больного к клиническому разбору пациента способствуют формированию у интернов навыков докладывания в аудитории и практического мышления.