science-review.ru
Актуальность проблемы. Во всём мире количество женщин, достигших постменопаузы, быстро увеличивается. По прогнозам ВОЗ, к концу нашего столетия 50 % женщин в мире будет старше 45 лет. В этой связи совершенствование методов профилактики и коррекции изменений, связанных с возрастной гипофункцией яичников, чрезвычайно важно. Слизистая оболочка шейки матки (ШМ) подвергается высокой антигенной нагрузке. В первую очередь вредным влияниям подвергаются кератиноциты, функциональная лабильность которых влияет на уровень резистентности организма к вредным воздействиям. При этом наблюдается практическое отсутствие данных по изменениям клеточного состава эпителиальных пластов слизистой оболочки ШМ и иммунного контроля за этим процессом в постменопаузу женщин [1, 2].
Барьерная роль слизистой оболочки реализуется и через механизмы местного иммунитета, поэтому знание межклеточных взаимодействий в слизистой оболочке ШМ имеет особую актуальность для клинической гинекологии [3,4]. Системные данные о влиянии иммуноцитов слизистой оболочки ШМ на пролиферацию эпителиальных клеток в условиях постменопаузы в доступной литературе практически отсутствуют [5]. Между тем, решение этого вопроса может стать основой совершенствования патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения осложнений патологических процессов в постменопаузу [6,7]. Нередко трудности диагностики указанных заболеваний, тяжесть их течения с частыми неблагоприятными исходами и сложность лечения являются источником конфликтных ситуаций, возникающих в клинической гинекологии. В распоряжении врачей гинекологов нет достаточного количества эффективных методов распознавания и лечения иммунопатологических состояний и малигнизации ШМ. Известные способы диагностики патологии ШМ характеризуются низкой достоверностью, что затрудняет выбор патогенетической терапии и путей профилактики [8,9, 10].
Научный поиск, ведущийся в направлении выявления критериев для ранней диагностики онкологических процессов, является одним из приоритетных направлений в рамках программы фундаментальных исследований в Российской Федерации и в мире. Высокая смертность, низкая выживаемость пациенток в связи с поздней диагностикой онкологии шейки матки диктуют разработку новых методов выявления рака [11,12]. Высоко онкогенные типы папилломавирусов диагностируются в 58 % случаев, что настораживает и объясняет высокую заболеваемость раком шейки матки на сегодняшний день. Согласно статистике, эта патология ежегодно вызывает примерно 500 000 новых случаев, что соответствует 14–16 на 100 000 населения. В настоящее время выделяют более 200 генотипов папилломавирусов.
Ежедневно в мире умирает 17 женщин от рака шейки матки, поэтому актуальность изучаемой проблемы не вызывает сомнений. Изучение механизмов регенерации и их контроля в этом процессе клетками иммунофагоцитарного звена, обеспечивающего наряду с кератиноцитами барьерные свойства покровных эпителиев, на современном этапе является одним из наиболее актуальных вопросов в современной гинекологии, хирургии, онкологии [13, 14].
Цель исследования. Оптимизировать диагностику патологии шейки матки женщин в постменопаузе на основе создания комплексной клинико морфологической характеристики этой патологии в современных условиях.
В связи с этим в работе были решены задачи:
Выявить зависимость динамики иммуноцитов от активности гена Ki-67 в структурах слизистой оболочки шейки матки в зоне перехода многослойного плоского эпителия в однослойный цилиндрический.
Материалы и методы исследования
Исследование выполнено с учётом положений Хельсинской декларации (2000) и с разрешением этического комитета ФГАОУ ВПО «Дальневосточный федеральный университет». Биоптаты слизистой оболочки шейки и тела матки были получены в соответствии с приказом Минздравмедпрома РФ от 29.04.94 N 82 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» и в соответствии с номенклатурой клинических лабораторных исследований МЗ РФ (приказ 21 февраля 2000 г. № 64). В качестве контроля был использован материал женщин в постменопаузе без воспалительных процессов в слизистой оболочке ШМ в количестве 5. Материал женщин на фоне хламидийной (7), трихомонозной (5) и папилломавирусной (11) инфекций изучен в сравнительном аспекте. Биопсийный материал фиксировался по прописи для подготовки к иммуногистохимическим исследованиям сразу после забора. Использованы классические гистологические методы исследования с окрашиванием гематоксилином и эозином для получения общей морфологической картины, а также иммуногистохимический метод выявления маркера пролиферации клеток – пролиферирующий клеточный ядерный антиген Ki-67. В результате обработки препаратов выявляются ядра пролиферирующих клеток, находящихся в S-периоде, когда наблюдается максимум синтеза белка гена Ki-67, коррелирующего с концентрацией ДНК.
Анализ материала проведён с помощью микроскопа Olympus – Bx82 и цифровой камеры CDх82 с фирменным программным обеспечением.
Результаты исследования и их обсуждение
Основными методами диагностики изменений на шейке матки явились осмотр в зеркалах, простая и расширенная кольпоскопия, оценка влагалищного микробиоценоза, цитологическое исследование мазков-отпечатков (так называемые ПАП-мазки) и прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием. Учитывая, что воспаление экзо-и эндоцервикса может симулировать картину клеточной атипии при проведении цитологического исследования, все морфологические исследования проводили после санации влагалища. Нами было отмечено, что у женщин в возрасте 46 лет и старше в 7,3 % случаев наблюдается эктопия. Иногда кольпоскопические картины могут быть пестрыми и сочетаться с зоной перехода, но при эктопии у женщин в постменопаузе они не отличались многообразием. Установлено, что в постменопаузе эктопия в виде очагов цилиндрического эпителия не выявляется ни в одном случае. Иногда наблюдались остаточные явления эктопии в виде зоны трансформации (ЗТ) с открытыми и закрытыми железами.
На фоне эктопии полипы встречались в 2,8 % случаев, при этом в группе старше 45 лет – в 15 % случаев. Полипы чаще развиваются в 40—50 лет, рецидивирование полипов наблюдалось у 18 % пациенток. Полип – это разрастание слизистой оболочки канала шейки матки с вовлечением в этот процесс подлежащей фиброзной ткани. Причины возникновения полипов у обследованных пациенток были связаны с нарушением гормонального и иммунного гомеостаза, воспалительными процессами. Полипы в наших наблюдениях реже были покрыты цилиндрическим эпителием, при этом они имели гроздевидную ярко-красную поверхность. Более часто полипы были покрыты многослойным плоским эпителием, в этом случае они выглядели розовыми и гладкими.
В наших исследованиях при выявлении на шейке матки полипов было отмечено, что это очаговое разрастание плоского многослойного эпителия наряду с подлежащей соединительной тканью с явлениями ороговения. Внешне папиллома представляет собой розовое или белесоватое бородавчатое образование. Основание папилломы в большинстве случаев было широким, реже в виде тонкой ножки, иногда отмечался наружный рост. Были отмечены нарушение структуры базальной и свободной поверхности покровного эпителия, гиперемия сосудов собственной пластинки слизистой оболочки. Базальная мембрана эпителия не идентифицировалась, наблюдалась лейкоцитарная инфильтрация не только в собственной пластинке слизистой оболочки, но и в просвете желёз.
Анализ пролиферативной активности эпителия слизистой шейки матки позволил установить, что, несмотря на продолжительность постменопаузы, в этот период могут наблюдаться слабые пролиферативные явления в многослойном плоском и цилиндрическом эпителии шейки матки и, соответственно, в первый год постменопаузы пролиферативные типы мазков составляют 75 %. Нами были отмечены нарушения структуры эпителиальной и собственной пластинок слизистой оболочки, дезорганизация базальной мембраны, при этом дочерние клетки выступают на поверхности слизистой оболочки.
На фоне возрастного дефицита эстрогенов и присоединения HPVI инфекций происходят более выраженные морфологические изменения, связанные с повреждением эпителия, проявляющиеся по типу атрофических кольпитов (вагинитов) и неспецифических цервицитов. Одновременно развиваются дистрофические изменения в подлежащей строме, связанные с ухудшением трофики, снижением микроциркуляции кровотока и процессов транссудации стромы и всех слоев слизистых оболочек репродуктивного тракта женщин в постменопаузе.
Заключение
Экспрессия Ki67 тесно связана с возникновением и развитием цервикальной карциномы, что свидетельствует о существовании положительной корреляции между Ki67 и малигнизацией, и он может выступать в роли биомаркера рака шейки матки. Имеется прямая связь активности Ki67 с тяжестью цервикального поражения, особенно проявляющего высокую чувствительность и специфичность при cin2. Отмечено отсутствие выявления белка в случаях CIN1. В нашей стране масштабных исследований по изучению инфицированности вирусом папилломы человека и определению доминирующего типа вируса у женщин практически не проводилось. Существующие на современном этапе программы не позволяют оценить масштабы поражения женщин нашей страны вирусом папилломы человека и другими инфекциями, протекающими без яркой клинической симптоматики. Высоко онкогенные типы вирусов в сумме составляют 58 %, что настораживает и объясняет высокую заболеваемость раком шейки матки. Расширение диагностических ресурсов, в том числе и мониторинг пролиферативной активности на основе анализа и сравнительной характеристики показателей регенераторного потенциала в СОШМ с моделью в норме для соответствующей возрастной группы является наиболее перспективным в разработке стратегии профилактики, лечения и реабилитации женщин в постменопаузе.
Работа выполнена при поддержке Научного фонда ДВФУ, в рамках государственного задания 17.5740/2017/6.7.