science-review.ru
Дальнейшее развитие современной медицины неизбежно сопровождается стремительным ростом создания и внедрения огромного количества лекарственных препаратов (ЛП), что в свою очередь приводит к полипрагмазии – необоснованному назначению большого количества лекарственных средств (ЛС), последствиями которого являются развитие нежелательных побочных реакций (НПР) [1, 2].
По данным Всемирной организации здравоохранения, прогрессирующее постарение населения – наиболее характерная социально-демографическая тенденция XXI в. Лица старшего возраста могут страдать от 8 и более хронических заболеваний, в связи с чем получают большое количество ЛС, не всегда оправданно назначаемых [3, 4, 5].
Заболевания опорно-двигательной системы занимают одно из ведущих мест среди патологии лиц старше 60 лет, а их медикаментозной лечение приводит к назначению препаратов с выраженными побочными эффектами, в том числе из-за недостаточного учета морфо-функциональных перестроек стареющего организма.
В современной клинической практике для минимизации негативных эффектов полипрагмазии начинают применять методы анализа каждого лекарственного назначения с помощью «ограничительных» перечней [6, 7].
Таким задачам отвечает применение модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств (Medication Appropriateness Index – MAI, 2012) – показателя, позволяющего оценить степень соответствия элементов фармакотерапии целям лечения, а также риск взаимодействия лекарственных средств и возникновения неблагоприятных побочных реакций [1, 8, 9].
Этим же целям служат и STOPP/START-критерии, разработанные для аудита лекарственной терапии пожилых пациентов. Они включают как STOPP-критерии (потенциально вредные или не рекомендованные препараты и клинические ситуации у лиц геронтологического профиля, при которых риск от применения ЛП значимо и достоверно превышает пользу), так и START-критерии (доказана польза для пожилых больных) [4, 10].
Но если аудиту назначений лекарственных средств у пациентов старше 60 лет в мировой практике уделяется все большее внимание, то результаты использования «ограничительных» перечней в терапии больных старшего возраста, особенно при лечении заболеваний суставов и позвоничника, в нашей стране малочисленны, что и определяет интерес к выполняемой работе.
Цель работы: оценка терапии заболеваний опорно-двигательной системы лиц пожилого возраста с позиций модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств и STOPP/START-критериев.
Материалы и методы исследования
Ретроспективный анализ 298 историй болезни пациентов пожилого возраста, страдающих остеоартрозом, получавших лечение в отделениях дневного стационара города Курска (2015–2017 гг.), с помощью модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств (Medication Appropriateness Index – MAI, 2012) и STOPP/START-критериев (2015).
Статистический анализ результатов проведён при помощи пакета программ Microsoft Excel 2007. Использовались параметрические методы. Вычислялись такие критерии как средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (m).
Результаты исследования и их обсуждение
Средний календарный возраст обследуемых составил 70,81±1,17 лет. Длительность заболевания остеоартрозом – 17,72±0,94 лет.
Пожилые больные имели большое количество значимых сопутствующих заболеваний – 4,13±0,08 заболеваний на одного пациента.
Пациенты в отделении дневного стационара получали многокомпонентную терапию, включающую в себя лечение основного заболевания и сопутствующей патологии. Среднее количество лекарственных средств, получаемы одним пациентом, достигало 6,57±0,26, что соответствовало уровню большой полипрагмазии и создавало предпосылки для развития нежелательных побочных реакций.
Медикаментозное лечение остеоартроза в дневных стационарах включало в себя использование кортикостероидов, нестероидных протововоспалительных средств как в виде средств для местного применениях, так и для системного, миорелаксантов, витаминов, а также структурно-модифицирующих препаратов.
Модифицированный индекс рациональности применения ЛС позволяет оценить соответствие назначения лекарственных средств целям терапии, а кроме того риск взаимодействия медикаментов для прогнозирования возникновения нежелательных побочных реакций по общей сумме баллов выявленных случаев нерационального применения каждого лекарственного средства у данного пациента (суммарное значение МАI варьируется от 0 до 16) [1].
Средние значения модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств достигали наиболее высоких значений при оценке терапии глюкокортикостероидами – 14,31±0,12. Показатели MAI были также чрезвычайно высоки ЛС для обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов – 13,94±0,18. Подобные чрезвычайно высокие данные, полученные при оценке противовоспалительной терапии лиц старшего возраста, свидетельствуют о несоблюдении показаний и противопоказаний при назначении ГКС и НПВС, принципов коррекции дозы ЛС при лечении пациентов гериатрического профиля, отсутствии четких указаний по приему медикаментов с целью профилактики осложнений лекарственной нагрузки, недостаточном учете межлекарственных взаимодействий и влияния на имеющиеся у пациента заболевания.
Более низкие значения MAI были отмечены и миорелаксантов и витаминов – 10,91±0,15 и 8,24±0,11 соответственно. Наиболее низкий уровень модифицированного индекса рациональности применения ЛС зафиксирован при терапии структурно-модифицирующии препаратами – 4,57±0,10.
Оценка терапии с помощью STOPP/START-критериев выявила следующие противоречивые недостатки проводимой лекарственной терапии. Значимое место среди сопутствующих заболеваний занимала патология сердечно-сосудистой системы. Доля лиц с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) составляла 23,83 %. Все больные остеоартрозом с ХСН получали терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС), при этом меры по профилактике обострения сердечной недостаточности не проводились.
Среди пациентов дневных стационаров с остеоартрозом лиц с артериальной гипертензией тяжелой степени выявлено не было. Когорта обследованных с гипертензией средней степени тяжести была равна 47,99 %. Данные больные получали НПВС и системные кортикостероиды без учета влияния препаратов на уровень на уровень артериального давления, профилактики дестабилизации артериального давления, что обуславливало достаточно высокую встречаемость гипертонических кризов пациентов (7,05 %), требующих доплнительного приема антигипертензивных препаратов, в том числе с доказанным антихолинэргическим эффектом.
Все лица с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом в анамнезе на фоне проводимой противовоспалительной терапии гормонами и НПВС получали ингибиторы протоновой помпы курсами, длительность которых не превышала трех недель, что обеспечивало как предупреждение риска рецидива язвы и гастрита, так и заражение клостридиями, потерю костной массы.
Если уровень креатинина был определен у всех наблюдаемых, скорость клубочковой фильтрации в большинстве случаев не была рассчитана (81,54 %), что не позволяет оценить возможность влияния препаратов на риск ухудшения почечной функции, выявить все противопоказания для назначения НПВС.
Критерии START были выполнены у незначительной доли пациентов и включали в себя назначение бифосфонатов у пациентов, получающих оральную кортикостероидную терапию (3,1 %), кальция и витамина D у людей с приобретенным дорсальным кифозом (0,33 %), витамин D у больных с падениями в анамнезе (0,33 %).
Выводы
Индекс полипрагмазии больных старшего возраста достигал 6,57±0,26 лекарственных средств на одного пациента, соответствуя уровню большой полипрагмазии.
Чрезвычайно высокие значения модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств подтверждают несоблюдение принципов рациональной фармакотерапии лиц пожилого возраста.
Назначение нестероидных противовоспалительных средств и системых глюкокортикостероидов проводилось без учета сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.
Терапия НПВС осуществлялась без должного контроля за состоянием функций почек и возможного учета противопоказаний к их назначению из-за хронической почечной недостаточности.
Возможные осложнения терапии ингибиторами ЦОГ-2 со стороны пищеварительной системы были предупреждены в полном объеме.
Таким образом, современные научно обоснованные доказательные методы борьбы с полипрагмазией в клинической практике требуют формирования у врачей соответствующих компентенций по их применению. А использование ограничительных перечней и MAI может служить реальным инструментом для оптимизации применения лекарственных препаратов у лиц старшего возраста.