science-review.ru
Совмещение различных технологий привело к появлению LASIK – эксимерлазерного кератомилеза in situ, который представляет собой рефракционную фотоабляцию стромы роговицы с помощью эксимерного лазера, производимую после частичного удаления плоского диска с передней поверхности роговицы [1, 2].
LASIK – Laser assisted in situ keratomileusis (лазерный кератомилез, проводимый на месте). Такое название связано с тем, что лазерный кератомилез сначала проводился не на месте, не на глазу – роговичный лоскут полностью отделяли от глаза и «обтачивали» на специальном аппарате до нужной формы. При проведении ЛАСИК роговичный лоскут полностью от роговицы не отделяется [1].
Вся история развития «корригирующей хирургии» была связана с поисками безопасного и стабильного метода коррекции, позволяющего навсегда избавиться от зависимости носить очки и контактные линзы. Эксимерлазерная коррекция зрения – одна из наиболее значимых разработок в области медицины за последнее время. В мировой практике накоплен значительный опыт лазерной хирургии роговицы. Доля операций такого рода составляет в различных странах 60–85 % от всего количества рефракционных операций. Пациенты, избравшие хирургический путь лечения, должны гарантированно достичь своего максимального зрения независимо от предложенного метода рефракционной хирургии. Именно такая задача ставится перед каждым рефракционным хирургом [2, 3].
Прежде чем рассмотреть различные изменения роговицы после проведения лазерного кератомилеза, стоит обратить внимание на показатели и ее свойства в норме.
Роговица (Cornea) – это прозрачное защитное образование, кривизна поверхности которого определяет особенности преломления светового пучка.
Роговица обладает такими свойствами как прозрачность, гладкость, зеркальность, сферичность, чувствительность, способность к регенерации (если дефект неглубокий, то есть, не задета базальная мембрана, то заживление происходит в течение суток без последствий, но при более глубоких повреждениях полная регенерация может занимать до двух месяцев). Она выполняет две основные функции: оптическую – преломляющая сила и защитную [4].
Оптические свойства роговицы определяются прозрачностью, менисковой формой и более высоким показателем преломления (1,377) по сравнению с воздухом (1,0). Оптическая плотность роговицы и водянистой влаги (1,366) передней камеры практически одинакова, поэтому преломление светового пучка осуществляется, в основном, ее передней поверхностью [5].
Горизонтальный диаметр роговицы у взрослых достигает 11 мм (вертикальный диаметр обычно меньше на ~1 мм). В центре она всегда тоньше, чем на периферии. Этот показатель также коррелирует с возрастом: например, в 20–30 лет толщина роговицы соответственно равна 0,534 и 0,707 мм, а в 71–80 лет – 0,518 и 0,618 мм [5].
Для оценки пред- и послеоперационного состояния роговицы в рефракционной хирургии, а также после других вмешательств на роговице (кератопластика) проводится кератопограмма [6].
Преломляющая сила роговицы в среднем имеет диапазон 40,7-46,6 дптр. В норме она постепенно уплощается от центра к периферии на 2-4 дптр, при этом с назальной стороны уплощение более выражено, чем с височной. Топограммы обеих роговиц одного человека часто выглядят зеркально симметричными. Некоторые же иногда встречающиеся незначительные различия являются индивидуальной особенностью [5, 6].
Пациентам, которым планируется лазерная коррекция зрения, особенно важно исключить наличие кератоконуса. Основными признаками кератоконуса являются высокая оптическая сила центральной части роговицы (более 47,2 дптр), большая разница между оптической силой верхушки и периферии и различие между роговицами обоих глаз пациента [6].
Несмотря на современный арсенал высокотехнологичного оборудования и большой клинический опыт, существуют интра- и послеоперационные осложнения. В связи с этим остаются актуальными вопросы изучения морфологии роговицы и изменений её биомеханических свойств после проведения операции LASIK [3, 7].
На сегодняшний день для оценки морфологии роговицы, состояния эпителия нервных волокон, кератоцитов и других структур применяют метод конфокальной микроскопии. В ходе многих научных работ этот метод использовали для исследования различных слоев роговицы пациентов в отдаленные сроки после LASIK. В одной из работ было выявлено увеличение толщины эпителия, а также гиперрефлективность нервных волокон, кератоцитов на уровне лоскута и остаточного стромального ложа. Представляется, что активность кератоцитов обуславливает постепенное формирование прочного соединения стромального ложа и лоскута роговицы. Через 4 года после операции проведение конфокальной микроскопии дало возможность визуализировать зону лазерного воздействия. Эта зона распознавалась благодаря, стриям лоскута, дебрису (остатки испаренной лазером ткани под лоскутом, незаметные для пациента и рассасывающиеся со временем) и низкой оптической плотности. Дебрис был выявлен у 40.0 % пациентов. Низкая оптическая плотность наблюдалась в 73.3 % случаев. Через 10 лет после LASIK снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса и гиперрефлективность кератоцитов в зоне лазерного воздействия были определены в 76.7 % случаев. Возможно, эти процессы вносят вклад в увеличение толщины роговицы. Также, было отмечено, что увеличение толщины роговицы после LASIK многие авторы связывают с утолщением эпителия. В ходе 101 исследования были получены сходные данные, по данным конфокальной микроскопии эпителиальный пласт увеличился в среднем на 32.5 ± 14.8 мкм [7].
В основе любой эксимерлазерной операции лежит испарение части стромы, в результате чего достигается изменение кривизны роговицы. Однако, эти изменения не ограничиваются только зоной абляции. Будучи структурой, обладающей биомеханическими свойствами, роговица реагирует на изменения в своем строении и в центральной зоне, и на периферии. Её анатомическая особенность такова, что, в зависимости от глубины среза, чем толще клапан, тем более толстые коллагеновые волокна пересекаются и сокращаются к периферии, учитывая их склерально-лимбальное прикрепление. Это приводит к эффекту уплощения центра роговицы еще до проведения абляции. Кроме того, после проведения абляции направленная наружу сила натяжения неповрежденных волокон, расположенных на периферии аблированной зоны, приводит к уплощению центра роговицы, утолщению ее периферии и увеличению кривизны. Это усиливает эффект миопической абляции путем добавления дополнительного биомеханического уплощения и снижает эффект гиперметропической абляции, так как чем глубже удаляется роговичная ткань, тем сильнее роговица реагирует центральным уплощением [7, 8].
Изучение биомеханических свойств склерально-роговичных колец изолированных глаз с использованием определенных методики показало, что в результате эксимерлазерной фотоабляции толщина оптической зоны роговицы снижается на 15–20 %, что приводит к критическим изменениям механических свойств роговицы, в частности, к существенному снижению ее прочности. Авторами был сделан вывод, что глаз представляет собой динамическую систему, в которой при различных движениях глаза, при сокращении экстраокулярных мышц, аккомодационной работе, давлении век при моргании возникает передаточная деформация роговой оболочки [7].
Роговичная биомеханика – один из главных аспектов, ограничивающий возможности кераторефракционной хирургии в создании идеальной рефракционной поверхности [1, 8].
С целью изучения изменений толщины роговицы были изложены результаты пахиметрии в центральной части в разные сроки после LASIK у тех пациентов, у которых был определен рефракционный регресс. Проводили сравнение с предоперационными данными и толщиной роговицы сразу после LASIK. Одним из основных результатов проведенного исследования явилось обнаружение постепенного увеличения толщины роговицы в отдаленные сроки после LASIK у тех пациентов, у которых наблюдался значимый регресс рефракционного эффекта. Срок наблюдения не превышал 10 лет, однако спустя 4 года после операции в зависимости от исходной степени миопии толщина роговицы увеличилась на 34.0 ± 14.9 – 50.0 ± 17.3 мкм, что составило 35.1-48.1 % от глубины абляции, а через 10 лет – на 44.7 ± 19.0 – 61.2 ± 17.5 мкм (48.9 – 70.9 % от глубины абляции) [7].
Отсутствие точности в толщине лоскута и остаточного стромального ложа, абляция излишней ткани роговицы – главные факторы, вызывающие серьезные биомеханические сдвиги в структуре роговицы после операции LASIK и приводящие к погрешностям рефракционного результата и снижающие качество зрения. Также, в результате исследований в ряде случаев была выявлена достоверная прямая корреляция рефракционного регресса и увеличения толщины роговицы [3, 7, 8].
Новые возможности в оценке вязко-эластических свойств роговицы предоставляет прибор Ocular Response Analyzer (ORA) – анализатор биомеханических свойств роговицы, созданный компанией Reichert (США). ORA является бесконтактным тонометром и использует принцип динамической двунаправленной аппланации роговицы. В ходе исследования происходит постепенное усиление потока воздуха, в результате, роговица быстро уплощается и незначительно прогибается кнутри. Затем поток воздуха постепенно ослабляется, роговица подвергается повторному уплощению и возвращается к исходной форме. Таким образом, оптический детектор прибора осуществляет регистрацию двух моментов аппланации роговицы – «аппланация кнутри» и «аппланация кнаружи». ORA позволяет определять внутриглазное давление (ВГД) по Гольдману, корнеальный гистерезис (КГ), который отражает в большей степени вязкостные свойства роговицы, роговично-компенсированное ВГД (ВГДрк) и фактор резистентности роговицы (ФРР), отражающий ее эластические свойства – условные величины, вычисляемые с использованием специальных алгоритмов. ВГДрк характеризует ВГД, которое имел бы глаз, если бы вязко-эластические свойства роговицы были уже учтены при измерении, не зависит от толщины роговицы и в гораздо большей степени отражает реальные цифры давления по сравнению с результатами измерения по Гольдману. Фактор резистентности роговицы характеризует упругие свойства роговичной ткани, которыми та обладает вне зависимости от уровня ВГД, его значение увеличивается при повышенных значениях давления по Гольдману и зависит от показателей толщины роговицы. Дополнительно можно измерить толщину роговицы в центре (ЦТР). В результате научных работ была отмечена зависимость значений перечисленных показателей от толщины роговицы [8, 9].
Проводилось исследование, в ходе которого, в послеоперационном периоде, по данным анализатора биомеханических свойств роговицы (ORA), отмечалось статистически значимое снижение значений корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР). Степень снижения этих показателей различалась в зависимости от исходной толщины роговицы и объема лазерного воздействия. При увеличении объема лазерного воздействия (в зависимости от степени корригируемой миопии) увеличивалась степень снижения корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы, т.е. степень изменения биомеханических свойств роговицы находится в прямой зависимости от объема лазерного воздействия [8].