science-review.ru
Паллиативная помощь – это активная и всеобъемлющая забота о людях с неизлечимыми, тяжело протекающими заболеваниями и особенно о смертельно больных всех возрастов. Паллиативная помощь направлена на улучшение качества жизни пациентов, их семей и тех, кто осуществляет уход за ними. Эту помощь оказывают учреждение здравоохранения на всем протяжении болезни и продолжительности жизни. Актуальность исследования данной темы не вызывает сомнения. В связи с происходящими в современном мире демографическими изменениями, основной тенденцией которых является постарение населения, увеличение продолжительности жизни и изменение профиля неизлечимых заболеваний, остро встает вопрос об оказании паллиативной помощи нуждающимся пациентам.
Термин «паллиативная помощь» был принят в 1974 г. Паллиативная помощь как самостоятельное направление здравоохранения возникло в онкологии в связи с необходимостью избавления от боли и невыносимых страданий, прежде всего, онкологических больных [1]. Хосписы – первые организованные учреждения для оказания паллиативной помощи, которые в последующем были подразделены на неотложные и плановые. Они были главным образом ориентированы на онкологических пациентов, находившихся при смерти.
Причиной смерти в современном мире все чаще становятся тяжелые состояния, развивающиеся в результате прогрессирования хронических заболеваний, а также рак. Согласно данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно регистрируется более 20 миллионов человек, которые нуждаются в паллиативной помощи, их них более 10 миллионов новых случаев онкологических заболеваний, не считая рецидивов. Большинство (69 %) – взрослое население, старше 60 лет и только 6 % – дети.
Наибольшая доля (78 %) взрослых, нуждающихся в паллиативной помощи в конце жизни, живут в странах с низким и средним уровнем дохода, но самые высокие показатели находятся в группах с более высоким доходом. Те, кто умирает от неинфекционных заболеваний, составляет около 90 % всех случаев, когда требуется паллиативная помощь. Необходимость оказания паллиативной помощи, по данным экспертов ВОЗ [2] возникает при следующих заболеваниях:
1) Сердечно – сосудистые заболевания
2) Рак
3) Хронические обструктивные заболевания легких
4) Сахарный диабет
Вместе некоторыми другими неинфекционными заболеваниями, эти заболевания составляют большинство причин, приводящих к необходимости оказания паллиативной помощи для взрослых, и имеют тенденцию преобладать в старшей возрастной группе. В мире такое распределение преобладает в Западной части Тихого океана, в Европе и на Юго-Востоке Азии и составляет почти три четверти взрослого населения, нуждающегося в конец жизни в паллиативной помощи. Взрослые, нуждающиеся в паллиативной помощи при прогрессирующих незлокачественных заболеваниях, представляют наибольшую долю случаев для всех регионов, затем по частоте возникновения следуют случаи злокачественных заболеваний, за исключением Африканского региона, где случаи ВИЧ / СПИД и незлокачественных заболеваний имеют одинаковую потребность в объеме паллиативной помощи (около 42 %) и преобладают над злокачественными заболеваниями [2].
Среди детей подавляющее большинство (98 %), нуждающихся в паллиативной помощи в конце жизни принадлежат странам с низким и средним уровнем дохода, и в рамках этой группы 83 % случаев находятся в группах с низкими доходами, где найдены самые высокие показатели.
Необходимость оказания паллиативной помощи детям, по данным экспертов ВОЗ, чаще возникает при следующих незлокачественных заболеваниях:
1) Врожденные аномалии, составляющие более 25 %
2) Неонатальные патологические состояния, около 15 %
3) Белковая энергетическая недостаточность, около 14 %
В Африканском регионе сконцентрировано почти половина детей, нуждающихся в паллиативной помощи в конце жизни, остальные показатели распределены по регионам Юго-Восточной Азии и Восточного Средиземноморья. Дети, нуждающиеся в паллиативной помощи при прогрессирующих незлокачественных заболеваниях, составляют основной процент среди всех случаев во всех регионах в мире, в то время как паллиативная помощь при различных формах злокачественных новообразований и ВИЧ / СПИД составляют небольшой процент, в отличие от аналогичных причин среди взрослого населения [2].
По оценкам специалистов, 37,4 % всех случаев летального исхода от всех заболеваний, приводящих к необходимости паллиативной, помощи нуждаются только в уходе. Это средний показатель и значительно варьируется в зависимости от территории и уровня жизни населения. В странах с более высоким уровнем дохода в популяциях этот процент может превышать 60 % от всех смертельных случаев, тогда как в странах с низким и средним уровнем дохода эти показатели значительно ниже из-за более высокой смертности от инфекционных заболеваний и травм среди населения и низкой продолжительности жизни населения.
Термин «паллиативная помощь» был принят в 1974 г. Паллиативная помощь как самостоятельное направление здравоохранения возникло в онкологии в связи с необходимостью избавления от боли и невыносимых страданий, прежде всего, онкологических больных [1]. Хосписы – первые организованные учреждения для оказания паллиативной помощи, которые в последующем были подразделены на неотложные и плановые. Они были главным образом ориентированы на онкологических пациентов, находившихся при смерти.
В большинстве стран пожилые люди продолжают жить у себя дома, несмотря на существующие различные возможности предоставления им долговременного ухода. В Австралии и Германии каждый пятнадцатый из людей преклонного возраста проживает в учреждениях по уходу за престарелыми, в Англии – каждый двадцатый. В некоторых других странах этот показатель выше. Так, в США около половины людей старше 80 лет тот или иной период жизни проводят в доме престарелых. В Соединенном Королевстве большая часть финансирования оказания помощи в стационарных хосписах обеспечивается благотворительными взносами, в то время как в США подобные услуги финансируются федеральной программой «Medicare».
Благодаря Международной ассоциации хосписной и паллиативной помощи (International Association for Hospice and Palliative Care – IAHPS) оказание паллиативной помощи превратилось в более широкую область исследования. Была опубликована четвертая версия Клинического руководства по паллиативному лечению [3]. В новом документе сделан радикальный переход от специализированной паллиативной помощи к оказанию паллиативной помощи медиками первичного звена. Как указывают авторы, паллиативная помощь должна проводиться по месту, где проживает и получает лечение пациент с серьезным заболеванием, включая поликлиники, онкологические центры, дома престарелых, отделения диализа, а также дома пациентов.
Учитывая ограниченность специалистов по паллиативному лечению, документ рекомендует другим врачам и медикам включать паллиативную помощь в лечение, которое они предоставляют. Новые рекомендации содержат следующие основные изменения:
1) каждый пациент, живущий с серьезным заболеванием, должен пройти тщательную оценку для определения потребностей и приоритетных целей;
2) должна быть выполнена оценка потребностей семей и ухаживающих с целью их обучения и поддержки;
3) необходимо улучшить координацию лечения, особенно для пациентов с серьезными заболеваниями, которые перемещаются из одного места в другое;
4) необходимо включать культурно-национальные особенности при обеспечении паллиативного лечения;
5) необходима взаимосвязь между всеми, кто участвует в лечении и уходе за паллиативным пациентом, начиная от специалиста в паллиативной помощи и до семьи с медиками первичного звена и социальными работниками.
Масштабы оказания паллиативной помощи и исследований в этой области столь же широки, как и условия оказания помощи. В Резолюции Парламентской Ассамблеи Совета Европы № 1649 (2009) от 28.01.2009 [4] паллиативная помощь рассматривается как образец инновационного подхода к здравоохранению и социальной политике и выделяется 4 направления паллиативной помощи:
– управление симптомами;
– психологическая, духовная и эмоциональная поддержка;
– поддержка семьи больного;
– помощь в связи со смертью близкого человека [5].
Паллиативная помощь показана пациентам с момента постановки диагноза угрожающего жизни или изнуряющего заболевания, которое охватывает популяцию пациентов любого возраста и вне зависимости от диагноза. Однако педиатрическую паллиативную помощь ранее не оказывали в том же объеме, что и взрослым [6]. Предоставление педиатрической паллиативной помощи является достаточно молодым направлением в медицине. Считается, что как системная практическая деятельность она стала применяться в 1980-х годах.
Наиболее ранние известные программы оказания паллиативной помощи были разработаны и реализовывались в Великобритании и США, и первыми признавшими необходимость оказания такой помощи были онкологические службы. Паллиативная помощь для детей оказывалась на базе онкологических отделений соответствующих больниц, зачастую профильными санитарами. В Великобритании паллиативная помощь онкологическим несовершеннолетним пациентам оказывалась с момента постановки им диагноза, в то время как в США основное внимание соответствующих подразделений уделялось детям со смертельными заболеваниями на поздних стадиях их развития.
Начиная с 2003 года, паллиативная помощь детям получила правительственную поддержку во всех регионах и административных частях Великобритании, в результате чего существенно повысился ее статус. Паллиативная помощь детям теперь рассматривается как медицинская специализация, а сеть детских паллиативных служб как лучший способ обеспечения интеграции и взаимодействия врачей и специалистов разных профилей. В центре внимания паллиативной помощи находится больной ребенок и его семья. В отличие от паллиативной помощи взрослым достаточно рано была признана важность оказания паллиативной помощи детям, умирающим от широкого спектра заболеваний, а не только онкологических [7].
Педиатрическая паллиативная помощь направлена на содействие ребенку и членам его семьи в принятии наиболее оптимальных решений по проведению того времени вместе, которое у них есть, а также предполагает поддержку их надежд на излечение, продление жизни или улучшение качества жизни [8].
Целью педиатрической паллиативной помощи является сохранение и улучшение качества жизни детей и членов их семей, предотвращение или минимизацию страданий, которые они испытывают. Паллиативная помощь детям имеет особенности в отличие от паллиативной помощи взрослым. Это связано с возрастом пациентов, особенностями заболеваний и потребностями ребенка не только в медицинской, но и социально-педагогической поддержке. Обеспечение возможностей для личностного и духовного развития таких детей является неотъемлемым компонентом.
Предоставление эмоционального и физического комфорта тяжело больным и умирающим людям – основа паллиативной помощи больным всех возрастов.
В настоящее время имеется множество доказательств в поддержку предоставления услуг паллиативной помощи, особенно в больницах. Согласно обзору Кокрейна, опубликованному в июне 2017, оказание паллиативной помощи вскоре после постановки диагноза прогрессирующего рака оказывает благоприятное воздействие на качество жизни и выраженность симптомов. Однако прогноз продолжительности жизни сомнителен [9]. Группа, ориентированная на указанную тему исследований в области здравоохранения, отметила, что есть лишь ограниченные данные по этому вопросу, и высказала мнение о необходимости проведения регулярных исследований, чтобы иметь более четкое представление о результатах исследования. Метаанализ, опубликованный в Журнале Американской медицинской ассоциации («Journal of the American Medical Association» / JAMA) в 2016, подтверждает данную мысль. Обзоры отмечают сложность ухода за неизлечимо больным людьми [9].
Имеющиеся результаты немногочисленных исследований свидетельствуют о сокращении расходов на паллиативную помощь среди стационарных больных. В Health Affairs в 2011 г. сообщалось, что на стационарных пациентов, получавших паллиативный больничный уход, затрачено на 6900 долларов меньше, чем на обычных пациентов. Другое исследование стационарных пациентов, больных раком, изданное в Journal of Oncology Practice в 2017, сравнило группу пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, с контрольной группой и обнаружило уменьшение количества направлений на повторные курсы химиотерапии и увеличение направлений к врачу-специалисту хосписа. В результате исследований был сделан вывод о том, что наблюдается улучшение качества помощи онкологическим больным. В исследовании, опубликованном в журнале Palliative Medicine в 2017 году, было обнаружено, что оказание паллиативной помощи сложным онкологическим пациентам сокращает сроки госпитализации и интенсивность лечения онкологических больных [9].
Результаты анализа развития паллиативной помощи в мире указывают на то, что с 2006 года число стран, имеющих одну или больше действующих паллиативных служб, выросло на 9 %. При этом число стран, предоставляющих хосписно-паллиативные услуги или активно разрабатывающих правовую базу для работы паллиативных служб, выросло всего лишь на 1 %.
Суммарно с 2006 по 2011 годы только 21 страна (9 %) перешла из первой или второй групп (нет хосписно-паллиативной деятельности/этап накопления ресурсов) в группы три и четыре (есть паллиативные услуги в той или иной форме). Однако в контексте этих результатов, необходимо признать, что во многих случаях паллиативная помощь остается недоступной для большей части населения [10].
Таким образом, паллиативная помощь – это современное направление общественного здравоохранения. Паллиативная помощь включает в себя медицинскую, психологическую и социальную составляющую. Она имеет исключительно важное значение для улучшения качества жизни, ощущения благополучия, комфорта и человеческого достоинства инкурабельных больных. Зарубежные страны имеют положительный опыт в организации, развитии и оказании паллиативной помощи взрослым и детям.