science-review.ru
Изменения нашего общества, связанные с достижениями науки и техники, бурным развитием медицины – создают новую ситуацию, в которой растет роль человеческого фактора в лечебном процессе. Повседневная жизнь и практика выдвигает на первый план значение личности врача и взаимоотношений врача и больного. Вследствие этого оптимизация процессов психологического воздействия в сфере общения врача и пациента, а, следовательно, и социально-психологической подготовки врача стоит сейчас достаточно остро.
Профессия врача – одна из немногихпрофессий, которая требует совершенного владения приемами и способами эффективного общения, как с пациентами, их родственниками, так и с коллегами для достижения взаимопонимания, необходимого при решении не только лечебно-диагностических задач, но и личностных и семейных проблемных ситуаций, способных оказывать существенное влияние на исход конкретного заболевания и качество жизни человека в целом [8].
Как известно, профессиональная врачебная деятельность имеет ряд специфических особенностей. С одной стороны, врачебная деятельность характеризуется тем, что в ней существенное место занимает высокая частота межличностных контактов при общении с больными и их родственниками [11]. С другой стороны, профессия врача связана с психо-эмоциональными перегрузками, чрезмерно высокой степенью напряженности, с необходимостью принимать решения в условиях дефицита времени [30]. Ее успешность определяется не только, и не столько собственно профессиональными знаниями и навыками, сколько умениями реализовать их в своей деятельности за счет развития профессиональных качеств личности,а ее эффективность трудно оценить однозначно [33,13].
Особенности коммуникативной компетентности врача
Под коммуникативной компетентностью врача понимают определённый уровень межличностного и профессионального опыта взаимодействия с окружающими, который необходим для успешного функционирования в профессиональной сфере и обществе.
Профессиональная врачебная деятельность имеет ряд специфических особенностей. С одной стороны, врачебная деятельность характеризуется тем, что в ней существенное место занимает высокая частота межличностных контактов при общении с больными и их родственниками (С.Л. Соловьева и др., 1994; Л.А. Цветкова, 1994; М.М. Кабанов, 1995). С другой стороны, работа врача связана с психоэмоциональными перегрузками, высокой степенью напряженности [25,21].
Специфику медицинской деятельности можно выразить словами врача и философа Карла Ясперса, который полагал, что врачевание опирается на два основания: одним из них являются естественнонаучные познания и их практическое применение, другим – этика человечности. Вследствие доведения до крайности узкой специализации возникла «немая» медицина, как считают Б. Любан-Плоцца и др. Коренным образом, изменениям отношений врача и больного способствовала нарастающая технологизация лечебно-диагностического процесса. Во многом это связано также и с тем, что произошло изменение позиции пациента, выразившееся в значительном внимании к его правам в ходе терапевтического процесса, которое в свою очередь не сопровождалось конгруэнтным изменением врача. В настоящее время в ряде зарубежных стран наметилась тенденция к сотрудничеству между врачом и пациентом Переворот в отношениях врача и пациента наметился в 1880-1882 годах благодаря работам Брейера, стоявшего наряду с 3. Фрейдом у истоков психоанализа [3,21].
Традиция врачебной власти, восходящая к временам врачей-жрецов древности, сменилась открытостью врача в форме сценического понимания (сплавлености личности больного с его жизненным миром), интерпретации, жизненно-практического постижения. «Раньше анамнез устанавливался врачом, который задавал вопросы пациенту; либо он вообще изучал его, не произнося ни звука, осматривал и высказывал свое мнение, тогда как пациент только отвечал на вопросы. Теперь инициатива переходит к пациенту, причем настолько, что такой инициативы раньше не позволяли даже придворные врачи своим коронованным пациентам» [34, с. 141-142].
В настоящее время в ряде зарубежных стран наметилась тенденция к сотрудничеству между врачом и пациентом [22].
Согласно представлениям Жака Лакана, больной – это не просто «носитель симптомов», а врач не просто «манипулятор симптомами», но, зачастую они представители различных культур, и игнорирование этого факта приводит к резкому снижению продуктивности коммуникации, а иногда и к полному взаимному непониманию [18].
Для медицины сегодняшнего дня характерны ситуация большого выбора лечебных тактик и отсутствие одного общепризнанного средства, кардинально решающего проблему заболевания. В свою очередь, эта тенденция способствует чувству растерянности, тревожности, неопределенности у пациентов. «В этих случаях все большее значение приобретает взаимодействие в диаде врач – больной» [31].
Для того чтобы медицинский работник перешел с патерналистской модели взаимоотношений к модели сотрудничества, врачу-клиницисту необходимо преобразиться в интерпретирующего слушателя. Если раньше пациент должен был следовать медико-диагностической схеме и не мог приблизиться к своим переживаниям по поводу страдания, то теперь врач и пациент должны стремиться вместе понять историю жизни пациента. В настоящий момент практической медицине необходимо расширять свое поле зрения: больной больше не должен пониматься как носитель какого-то заболевшего органа, а должен рассматриваться и лечиться как человек в целом [2].
В свете новой парадигмы в медицине больше внимания привлекается к правам личности, в том числе и к правам пациента, что привело к новому пониманию сути взаимоотношений между врачом и пациентом [1]. Решению данного вопроса могут помочь достижения психологической науки. «Не будет большой методической ошибкой, если исследователи отойдут от глобальных проблем, обязательно требующих системного подхода, а займутся детальной проработкой той или иной стороны жизнедеятельности конкретного объединения людей, конкретной, научной, творческой или какой- либо другой организации» [6].
На основании учета человеческого фактора, как пишет Б.Г Ананьев, достигаются научная организация труда, повышение эффективности лечения и профилактики заболеваний, особенно нервно-психических и сердечно-сосудистых, в наибольшей мере зависящих от взаимоотношений [23].
В основном, резервом повышения эффективности медицинской помощи считается профессиональная подготовка медиков [9].
Однако, как отмечают чешские психологи Р. Конечный и М. Боухал, квалификация специалиста является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача [16].
Одним из первых научных исследований, посвященных изучению коммуникативной компетентности практикующих врачей, была работа Л.А. Цветковой [31].
Врачебная деятельность имеет ряд специфических особенностей, таких как влияние и взаимодействие многочисленных меняющихся факторов, которые нередко невозможно формализовать, алгоритмизировать для анализа, внести в жестко структурированные схемы, а эффективность врачебной деятельности трудно оценить однозначно [12,31].
В работе Л.А. Цветковой основное внимание сосредоточено на изучении интерактивной составляющей общения. Данная работа продолжает направление отечественных исследователей. Делается акцент не на общественные отношения между врачом и пациентом, а на межличностные, складывающиеся на эмоциональной основе, то есть на основе определенных чувств, возникающих у людей друг к другу. Особое внимание обращено на то, что врач является для пациента источником информации о ходе лечения. [12, 31, c.13] . В то же время врач играет значительную роль в терапевтическом процессе, так как наиболее часто употребляемое и эффективное лекарство – сам доктор [4]. Отношения между врачом и больным являются основой любой лечебной деятельности. (И. Харди) [27].
В работах, посвященных анализу основных признаков, по которым пациенты оценивают уровень квалификации врача, отмечается, что на первое место выдвигается показатель «отношение к пациентам», на второе – «результаты лечения больных», затем опыт работы, отзывы пациентов, личные качества врача (порядочность, трудолюбие, вежливость и др.) [17]. Такой показатель, как образование врача (в т.ч., глубина специализации), оказался на седьмом месте среди перечисляемым признаков [10].
Одной из базовых характеристик профессиональной компетентности специалистов медицинского профиля является коммуникативная компетентность. Ее формирование составляет одну из важнейших задач подготовки будущего врача, служит залогом его дальнейшего личностного и профессионального развития. На сегодняшний день уделяется существенное внимание развитию коммуникативной компетентности, однако проблема методологии по данному направлению еще недостаточно разработана [28].
Коммуникативно-компетентностная подготовленность врачей – ключевой фактор их профессионального успеха, так как она является профессионально важным качеством, востребованным на медицинском рынке труда. И нацелена она на формирование личности, обладающей готовностью и способностью жить и взаимодействовать в современном быстро меняющемся мире. А также потребность учреждений здравоохранения и осознания значимости самих медицинских работников в коммуникативно-грамотных медицинских работниках высшего звена и их реальным уровнем профессиональной культуры. Коммуникативная компетентность как личностное качество специалиста обеспечивает успешное выполнение всех этапов лечебного процесса: формирование информационной базы о пациенте, физикальное обследование, осуществление терапии, оценка выполненных действий [4].
Основные психологические характеристики, формирующие коммуникативную компетентность врача
От умения общаться, устанавливать и развивать взаимоотношения с людьми во многом зависит профессиональная успешность врача Коммуникативная компетентность врача – профессионально значимое качество. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом – от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей медицинских учреждений [26].
Хороший психологический контакт с больным помогает точнее собрать анамнез, получить более полное и глубокое представление о больном. Умение общаться, или коммуникативная компетентность, обеспечивает взаимопонимание, доверие в отношениях, эффективность в решении поставленных задач. Если пациент доверяет своему врачу, не сомневаясь в правильности диагностики и адекватности терапии, то он будет выполнять назначения, пройдет все необходимые диагностические и терапевтические процедуры [24].
Коммуникативная компетентность предполагает сформированность некоторых специальных навыков: умения устанавливать контакт, слушать, «читать» невербальный язык коммуникации, строить беседу, формулировать вопросы. Важно также владение врачом собственными эмоциями, способность сохранять уверенность, контролировать свои реакции и поведение в целом. Адекватная коммуникация предполагает правильное понимание больного и соответствующее реагирование на его поведение. Независимо от состояния пациента, испытывает ли он гнев или печаль, беспокойство, тревогу или отчаяние, врач должен уметь с ним взаимодействовать, адекватно строить отношения, добиваясь решения профессиональных задач. В связи с этим профессионально значимым качеством медицинского работника является коммуникативная толерантность – терпимость, снисходительность и др. Коммуникативная толерантность показывает, в какой степени врач переносит субъективно нежелательные, неприемлемые для него индивидуальные особенности пациентов, отрицательные качества, осуждаемые поступки, привычки, чуждые стили поведения и стереотипы мышления [24, c 27].
Для человека наличие социальных связей столь важно, что уже только их недостаточность считается возможной причиной развития стресса. Эта психологическая черта, потребность в других людях, стремление к взаимодействию с ними, в литературе обозначается термином «аффилиация» – потребность человека быть в обществе других людей, стремление к «присоединению». Внутренне (психологически) аффилиация выступает в виде чувства привязанности и верности, а внешне – в общительности, желании сотрудничать с другими людьми, постоянно находиться вместе с ними, в особенностях невербального поведения. Хекхаузен определяет аффилиацию как определенный класс социальных взаимодействий, имеющих повседневный и в то же время фундаментальный характер. Содержание таких взаимодействий заключается в общении со знакомыми, малознакомыми и незнакомыми людьми, и такая их поддержка, которая приносит удовлетворение, увлекает и обогащает. В работе врача, отличающейся длительностью и интенсивностью разнообразных социальных контактов, эта черта помогает сохранить живое заинтересованное отношение к пациентам, стремление помогать им и сотрудничать с ними, а также защищает от профессиональных деформаций, равнодушия и формализма, удерживает от такого подхода к больному, когда он начинает рассматриваться как безличное анонимное «тело», часть которого нуждается в терапии. Другая психологическая характеристика, обеспечивающая коммуникативную компетентность врача, – это эмоциональная стабильность, уравновешенность при отсутствии импульсивности, чрезмерной эмоциональной экспрессивности, с сохранением контроля над эмоциональными реакциями и поведением в целом. Эмоциональная стабильность помогает врачу во взаимоотношениях с больными избегать «психологических срывов», конфликтов. Интенсивные эмоциональные реакции не только разрушают доверие больного, пугают и настораживают его, но и астенизируют, утомляют. Напротив, душевное равновесие врача, его спокойная доброжелательность, эмоциональная стабильность вызывают у пациента чувство надежности, способствуют установлению доверительных отношений [29].
С.Л. Соловьева выделяет следующие базовые коммуникационные навыки взаимоотношений «врач – пациент», которые относятся к числу главных навыков, которые позволяют создавать эффективные партнерские взаимоотношения. Тренировка этих навыков должна иметь своей целью достижения базового уровня компетентности в следующих областях:
Адекватное вещественное окружение – необходимость в создании адекватного вещественного окружения определяется тем, что это увеличивает степень уединенности, комфорта и внимания к пациенту. Небольшие детали, такие, как оформление места, где сидит собеседник, так, чтобы это не было травмирующим и не увеличивало бы дистанцию, либо наличие штор, что создает чувство уединенности, будут способствовать более успешному результату интервью;
Приветствие пациентов – будет способствовать сохранению чувства собственного достоинства, и поощрять их к участию в беседе. Использование имени пациента уместно, когда он знаком врачу, при этом врач подает соответствующий сигнал о том, что он узнал собеседника;
Активное слушание – включает использование как вербальных (словесных), так и невербальных коммуникационных приемов. Врач должен отчетливо сигнализировать о том, что все его внимание сосредоточено на пациенте и делать это взглядом, путем посылки сигналов, обозначающих, что информация принимается, и контакт должен быть продолжен таких, как кивание головой, фразы типа «верно», «понимаю» и т. д.
Эмпатия, уважение, заинтересованность, теплота и поддержка – эти составные части являются сердцевиной интерперсональных навыков. Их нельзя с легкостью подделать, и если врачи лишены этого, то таких врачей нельзя быстро научить тому, как выполняв эти вещи способом, который бы позволил их развивать.
Язык – врачи должны также постоянно контролировать степень сложности языка, который они используют для своих объяснений, в частности, объяснении диагноза и причин, которые привели к болезни, а также предложения по поводу лечения и причин, на которых основываются эти предложения;
Взаимоотношение сотрудничества – важно, чтобы пациент мог чувствовать, что врач ясно понимает его нужды и готов к тому, чтобы работать вместе с пациентом для их удовлетворения.
Завершение интервью – в дополнение к навыкам создания вещественной обстановки, начала и продолжения интервью, столь же важным является и способ его завершения. Врач должен подать ясный сигнал о том, что интервью движется к своему завершению, обычно путем суммирования того, что было сказано, и того, что в ходе его обсуждалось;
Навыки сбора информации – главная, решающая часть взаимоотношений врача и больного состоит в способности извлечения информации у пациента. Основными навыками, необходимыми для облегчения процесса сбора информации, являются те, которые помогают облегчить вовлечение пациента в медицинское интервью способом, позволяющим врачу добиться правильной постановки диагноза симптомов или проблем пациента;
Молчание – необходимо научиться правильному использованию молчания как способа вдохновить пациента высказаться как можно более полно, затронуть сложные темы и вспомнить важные сведения;
Управление потоком информации – хотя предоставление пациентам возможности для свободного общения и является важным, но в то же время студента надо научить способности сохранять контроль над интервью в своих руках путем тактичного направления содержания беседы в сторону диагностики проблемы;
Суммирование – так как за время консультации может быть получено большое количество сведений, студент должен научиться суммировать главные данные, возникшие в ходе консультации, он также должен убедиться в том, что понимание этою разделяется с ним его пациентом [20 с. 26-32].
По мнению Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакова основная ответственность за характер этих взаимоотношений, столь важных для успешного лечения, всегда ложится на медицинского работника. Он обязан, строя свои взаимоотношения с больным, учитывать особенности его личности, переживания. Так, диагностический процесс для врача начинается уже с момента появления больного: его внешнего вида, походки, особенностей речи и тому подобное. Однако нельзя забывать, что и больной с первых мгновений оценивает врача. Разница в том, что, если врач видит каждого пациента фоне бесконечной вереницы больных, то для больного врач – человек необычный, уникальный, которому он вверяет свое благополучие, а то и жизнь. Поэтому он пытливо и с особым пристрастием изучает врача. Создающееся у него впечатление является фундаментом будущего психотерапевтического влияния [14].
В этой связи стоит отметить такой феномен, распространенный в клинической психологии, как ятропсихогения. Б.Д. Карвасарский описывает его, как не кратковременная реакция больного на неправильное высказывание или действие врача, а зафиксированное невротическое расстройство, имеющее обычно истинные причины в личности пациента и характере отношений с врачом. Она представляет собой своего рода отрицательный плацебо – эффект, связанный с определенными ожиданиями, опасениями и установками пациента в отношении болезни, врача и лечения [32].
Отрицательное влияние врача на больного могут располагаться в широком диапазоне от явных ятрогений (эффект обусловлен в основном неправильным поведением врача) до псевдоятрогений (эффект обусловлен главным образом болезненным восприятием больного). Отсутствие доверительного контакта между пациентом и врачом является общим условием возникновения ятрогении [32].
Таким образом, из выше изложенного материала видно, что знание симптомов болезней и дозировок лекарств не ограничивается профессиональная деятельность врача. Важную роль играет также и психологический фактор: представляет ли собой врач гармонически развитую личность с морально – этическими устоями, умеет ли входить в контакт с людьми и грамотно взаимодействовать с ними – все это также является составляющим личности врача как профессионала.
Опираясь на теоретический материал по проблеме исследования (Н.В. Яковлевой, Ю.М. Жукова, В.И. Кашицкого), можно сформулировать основные положения: Коммуникативную компетентность врача необходимо рассматривать как интегративное качество личности, направленное на установление, поддержание и развитие эффективных контактов с пациентами и другими участниками лечебно-профилактического процесса. Формирование коммуникативной компетентности врача происходит в процессе деятельности. В ходе становления врача как профессионала уровень его коммуникативной компетентности должен возрастать. Уровень коммуникативной компетентности врача зависит от личностных качеств [19,27 c.36-37].
Исходя из того, что в современном обществе возрастает значимость компетентности в общении, развитие последней является актуальной проблемой психологии. Коммуникативная компетентность должна быть сформирована как внутренняя, характерологическая составляющая, способная к осознанной вовлеченности в процесс взаимодействия с окружением как необходимое условие взаиморазвития, как высшего смысла сущности человека. Коммуникативная компетентность рассматривается как система внутренних ресурсов, необходимых для построения эффективной коммуникации в определённом круге ситуаций личностного взаимодействия и выступает в качестве важнейшего критерия профессиональной деятельности будущего врача. Индивидуально-личностные качества, социально-культурный и исторический опыт способствуют формированию профессионального общения врача.
Основными факторами, снижающих эффективность коммуникации являются семантические невербальные барьеры, отсутствие обратной связи, неумение слушать и другие. Для развития способностей эффективного общения будущего врача в процессе обучения в условиях медицинского вуза необходимо педагогическому составу направлять свои усилия на развитие у студентов коммуникативной компетентности. А именно способности к эмпатии, доверительному, открытому общению и поведению; толерантному отношению, конструктивности – способности позитивно воспринимать и предотвращать или рационально разрешать конфликтные ситуации; навыков сотрудничества – умения работать «в команде».
В связи с вышеизложенным назрела необходимость проведения разработки новых методов развития коммуникативной компетентности врача, ориентированных на поиск эффективных способов.
В Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова на кафедре коммуникативных навыков, основ психотерапии, общей и медицинской психологии, с 2007 года занимаются разработкой научных и методических основ формирования коммуникативной компетентности будущих врачей. При университете был открыт Центр коммуникативных навыков, основной задачей которого, является развитие и формирование коммуникативной компетентности врача на до и после дипломном этапах. Для развития коммуникативной компетенции настоящее время разработана стратегия формирования коммуникативной компетентности студентов, которая стремится ответить на четкое определение важных компонентов развития коммуникативной компетентности, на основе целей, задач и действий.
Для планирования процесса формирования содержательных компетенций и последующей оценки их сформированности установлены уровни, требования к знаниям, представлениям и умениям, необходимым и достаточным для достижения соответствующего результата.
Разработаны следующие пути реализации новых методов обучения: обучение студентов коммуникативной компетентности поэтапно, на протяжении всего процесса обучения в вузе, планирование процесса формирования содержательных компетенций с последующей оценкой их сформированности, установка уровней.
Разработаны дифференцированные подходы к эффективному обучению коммуникативной компетентности путем поэтапного обучения студентов КазНМУ им С.Д. Асфендиярова. Само по себе развитие коммуникативной компетентности предполагает обучение от начального уровня к последующим базовым, системным и специализированным коммуникативным компетенциям. Разработаны методы оценки коммуникативной компетенции на каждом этапе обучения. Обеспечивается мониторинг развития и оценка коммуникативной компетентности, разработаны методы и формы преподавания с каждым курсом усложняя их уровень.
Таким образом, основной целью обучения коммуникативной компетенции является повышение эффективности подготовки специалистов медицинского профиля и их соответствия запросам современных условий (рынка) путем создания в вузе благоприятных условий для свободного и осознанного выбора обучающимися будущей профессиональной деятельности, личностной траектории образования, направления и профиля профессиональной подготовки, необходимой квалификации в соответствии с личностными интересами, образовательными запросами и потребностями рынка труда.
Новые подходы к развитию коммуникативной компетентности позволяют повысить эффективность процесса формирования психологической компетентности врача в процессе вузовского обучения.